趙卓華，劉 融，龍麗華，趙雨莎，田 麗*

（1.云南省阜外心血管病醫(yī)院，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

經(jīng)皮腔內(nèi)肺動(dòng)脈成形術(shù)(PTPA)是一種全新通過(guò)介入方法治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）的技術(shù),這一治療方法主要是針對(duì)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者所研究出的治療手段，臨床上常見的表現(xiàn)有胸痛、呼吸困難以及肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性升高等癥狀，在對(duì)患者不適合或無(wú)法進(jìn)行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可嘗試PTPA術(shù)，可改善肺動(dòng)脈血流灌注，改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量，保證患者的預(yù)后狀況。由于患者自身?xiàng)l件和新開展手術(shù)技術(shù)等因素，給護(hù)理配合帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。本文回顧性分析了2019年2月～2019年3月在我院成功完成的3例PTPA手術(shù)患者，在不同手術(shù)路徑的護(hù)理配合方面都積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

接受PTPA手術(shù)的3例CTEPH患者均為女性，年齡24～36歲，均有喘息及呼吸困難，其中1例患者出現(xiàn)昏迷并右心衰竭。入院時(shí)完成檢查:胸部X線，心電圖，采血檢查（腎功能、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血），6分鐘步行距離實(shí)驗(yàn)。既往病史與曾用藥情況同一般介入檢查。

2 PTPA手術(shù)護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備

一般同導(dǎo)管手術(shù)常規(guī)，由于PTPA通常從股靜脈入路，所以需要進(jìn)行腹股溝區(qū)備皮（下腔靜脈濾器留置病例使用頸內(nèi)靜脈入路）。根據(jù)不同麻醉方式告知術(shù)前準(zhǔn)備，留置外周靜脈通道。一般手術(shù)需要約3小時(shí)，根據(jù)患者情況女性可留置球囊導(dǎo)尿管，男性使用保險(xiǎn)套型導(dǎo)尿管。

2.1.2 心里準(zhǔn)備

本報(bào)道中3例患者均有呼吸困難及喘息癥狀，其中1例曾昏迷合并右心衰竭，而PTPA手術(shù)為省內(nèi)新開展技術(shù)尚無(wú)許多成功病例來(lái)激勵(lì)患者，故患者術(shù)前往往緊張、焦慮，心理負(fù)擔(dān)較重；針對(duì)以上情況，術(shù)前介入護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向患者講解PTPA手術(shù)的治療原理、方法及術(shù)中可能發(fā)生的情況和處理措施，向患者介紹目前這項(xiàng)技術(shù)在國(guó)外的開展情況，消除患者的思想顧慮及緊張心理，增加其配合治療的信心；同時(shí)，結(jié)合音樂療法，緩解患者的緊張情緒，充分配合手術(shù)過(guò)程。

2.1.3 手術(shù)設(shè)備和耗材準(zhǔn)備

常規(guī)DSA及高壓注射器，Mac-lab心導(dǎo)管工作站配備熱稀釋心排量測(cè)定模塊，除顫器、血?dú)夥治鰞x、麻醉機(jī)、OCT、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）等設(shè)備。備一次性肺血管無(wú)菌敷料包，根據(jù)患者病變情況備齊右心導(dǎo)管檢查及肺動(dòng)脈造影耗材，如穿刺鞘、導(dǎo)引鞘、熱稀釋漂浮導(dǎo)管、造影導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、壓力導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲、指引導(dǎo)管、各型號(hào)肺血管預(yù)擴(kuò)張及后擴(kuò)張球囊等。

2.1.4 藥品準(zhǔn)備

備常規(guī)搶救藥如腎上腺素、多巴胺、阿托品、利多卡因等，無(wú)菌冰鹽水測(cè)定心排量用。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 心電護(hù)士

做好患者入導(dǎo)管室準(zhǔn)備，包括監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建立與無(wú)菌手術(shù)臺(tái)的建立，準(zhǔn)備手術(shù)設(shè)備及藥品，通過(guò)Mac-lab密切觀察患者的意識(shí)、呼吸、血壓等生命體征，準(zhǔn)確記錄右心導(dǎo)管檢查各部位壓力圖，心排量測(cè)定結(jié)果，記錄術(shù)中各階段使用耗材。在進(jìn)行肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張時(shí)，記錄球囊擴(kuò)張的部位、壓力大小及時(shí)間，F(xiàn)FR血流分?jǐn)?shù)與肺血管造影血流分級(jí)（PFG）情況。

2.2.2 巡回護(hù)士

配合消毒鋪巾，及時(shí)根據(jù)手術(shù)步驟提供合適的耗材，完成術(shù)中給藥。PTPA首先經(jīng)股靜脈用Seldinger穿刺法插入鞘管，進(jìn)行常規(guī)右心導(dǎo)管檢查（測(cè)定壓力），將右心導(dǎo)管（球囊契壓導(dǎo)管）留在肺動(dòng)脈內(nèi)，從右心導(dǎo)管腔內(nèi)插入0.035長(zhǎng)導(dǎo)絲，拔出導(dǎo)管和短鞘，沿長(zhǎng)導(dǎo)絲插入PTPA專用7-8Fr長(zhǎng)螺旋鞘并將前端插入肺動(dòng)脈主干內(nèi)，作為PTPA操作安全和穩(wěn)定的支撐。再根據(jù)解剖特點(diǎn)選擇適合的指引導(dǎo)管進(jìn)入左右肺動(dòng)脈與病變血管段，選擇性動(dòng)脈造影，確認(rèn)定位病變部位，進(jìn)行球囊擴(kuò)張。通過(guò)FFR的測(cè)定，為高效有效地降低肺動(dòng)脈壓，優(yōu)先治療血流灌注不佳的節(jié)段。運(yùn)用肺水腫預(yù)測(cè)分?jǐn)?shù)(PEPSI)判斷單次PTPA治療重點(diǎn)。

2.2.3 血管并發(fā)癥的處理配合

PTPA操作中發(fā)生的并發(fā)癥包括肺動(dòng)脈穿孔、高灌注損傷、肺動(dòng)脈破裂、假性動(dòng)脈瘤等。護(hù)理配合及時(shí)準(zhǔn)確的提供適合的球囊進(jìn)行堵塞止血（壓迫2-5atm,15分鐘以上），測(cè)定ACT選擇對(duì)癥止血藥物治療，魚精蛋白中和；及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液；實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，合理給予血管活性藥物。如球囊壓迫后仍然沒有充分止血，對(duì)于損傷部位直徑為2.0～2.5 mm的血管，可使用明膠海綿實(shí)施栓塞術(shù)；對(duì)于更大的血管，彈簧圈栓賽也是有效的，對(duì)于直徑2.5～5.0 mm，也可使用覆膜支架來(lái)進(jìn)行止血。

2.3 術(shù)后護(hù)理

PTPA術(shù)后按常規(guī)流程是不需再ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)的，大部分患者通過(guò)給氧、持續(xù)SpO2監(jiān)測(cè)、保留外周靜脈通道即可。PTPA術(shù)后常常并發(fā)肺水腫，可使用Swan-Ganz導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓。再灌注性肺水腫時(shí)間大多在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，如術(shù)后氧合不良，可實(shí)施無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)。

3 討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷進(jìn)步，人們生活水平不斷提高，醫(yī)療事業(yè)也隨之發(fā)展，經(jīng)皮腔內(nèi)肺動(dòng)脈形成術(shù)也隨之不斷的發(fā)展，對(duì)于慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者的病情也進(jìn)一步得到了改善[1]。經(jīng)皮腔內(nèi)肺動(dòng)脈成形術(shù)作為一種新的治療方法，針對(duì)患有慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的病人，面臨的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，我國(guó)國(guó)內(nèi)開展這項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)院也不是很多，但治療的效果較好并且手術(shù)的并發(fā)癥較少，得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可[2]。手術(shù)以及護(hù)理的過(guò)程要嚴(yán)格按照操作進(jìn)行，手術(shù)前的準(zhǔn)備以及手術(shù)后的護(hù)理對(duì)于病情的恢復(fù)具有重要的影響[3]。

護(hù)理人員要注重患者的心理健康，要及時(shí)與患者進(jìn)行適當(dāng)有效的溝通，告知患者其自身病情以及手術(shù)狀況，囑咐患者在手術(shù)前后各種注意事項(xiàng)，通過(guò)合理有效的方式使患者放松心情，增加患者對(duì)于治療的信心，促進(jìn)患者對(duì)于治療的積極配合[4]。其中術(shù)前護(hù)理包括根據(jù)研究報(bào)道顯示，良好的護(hù)理模式能夠顯著提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)盡可能多的給予患者鼓勵(lì)與關(guān)心，消除患者的心理障礙，使患者的身心需求得到極大的滿足，提高了治療的依從性和患者的生活質(zhì)量[7]。對(duì)患者進(jìn)行必要的出院指導(dǎo)，叮囑患者進(jìn)行健康飲食，切勿勞累以及飲酒抽煙，在生活中要加強(qiáng)鍛煉，增加身體的免疫能力，手術(shù)后一個(gè)月應(yīng)及時(shí)復(fù)查，有效的進(jìn)行心理干預(yù)以及健康指導(dǎo)能夠明顯的減少疾病的并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率[8]。

本文編輯：吳 衛(wèi)