王素潔，佟旭，莫大鵬

特發(fā)性顱內(nèi)高壓（idiopathic intracranial hypertension，IIH）是一種原因不明的顱內(nèi)壓升高及相應(yīng)臨床癥狀的臨床綜合征。顱內(nèi)壓異常升高，腦脊液成分正常，無(wú)腦積水或腦部占位性病變，是目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般人群中IIH的年發(fā)病率為（1～3）/10萬(wàn)，多見(jiàn)于育齡期肥胖女性，臨床上常表現(xiàn)為頭痛、視力喪失、復(fù)視、搏動(dòng)性耳鳴，常見(jiàn)的體征包括弧形視野缺損、視盤(pán)水腫和外展神經(jīng)麻痹等，10%～25%的患者會(huì)由于慢性視盤(pán)水腫而發(fā)展成視力喪失[1-2]。

對(duì)于藥物難治性IIH，雖然視神經(jīng)鞘開(kāi)窗術(shù)和腦脊液分流術(shù)可以緩解顱內(nèi)高壓的癥狀和體征，但手術(shù)并發(fā)癥高，且存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能造成疾病復(fù)發(fā)和（或）進(jìn)展[2-3]。近年來(lái)一些研究發(fā)現(xiàn)，許多IIH患者存在靜脈竇狹窄，認(rèn)為其可能是導(dǎo)致IIH的一種潛在病因[4]，還有研究顯示血管內(nèi)支架置入治療靜脈竇狹窄后，患者高顱壓癥狀緩解?；谶@些發(fā)現(xiàn)，腦靜脈竇狹窄支架置入術(shù)作為一種安全有效的治療手段越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于IIH臨床治療中[3，5-7]。

1 特發(fā)性顱內(nèi)高壓與靜脈竇狹窄的關(guān)系

IIH的病理生理尚未完全闡明，目前主要認(rèn)為是腦脊液分泌增多、吸收減少引起顱內(nèi)靜脈壓的升高。近幾年研究表明IIH與內(nèi)臟脂肪增加、BMI升高、維生素A代謝異常、性激素失衡、血管張力失調(diào)等因素有關(guān)[8]。MRV診斷顱內(nèi)靜脈竇狹窄有較高的特異性（93%）和敏感性（93%）[9]。研究表明，使用當(dāng)前較先進(jìn)的成像技術(shù)如DSA、MRV等可發(fā)現(xiàn)30%～93%的IIH患者存在局灶性腦靜脈竇狹窄，而僅在6.8%的對(duì)照受試者（神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征和頭顱影像學(xué)檢查均無(wú)明顯異常）中發(fā)現(xiàn)了同部位靜脈竇區(qū)的局灶性狹窄[10-11]。這些發(fā)現(xiàn)均為研究IIH的潛在病理生理機(jī)制提供了新的線索，但也提出了新的問(wèn)題：局灶性顱內(nèi)靜脈竇狹窄是導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加的原因，還是靜脈竇狹窄是顱內(nèi)壓增加的結(jié)果？孰因孰果尚不明確。目前有學(xué)者提出了一種“正反饋”機(jī)制，即無(wú)論局灶性腦靜脈竇狹窄的初始原因是什么，靠近狹窄區(qū)域的靜脈高壓會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，從而導(dǎo)致靜脈竇持續(xù)或加重的狹窄，為血管內(nèi)支架置入治療IIH伴靜脈竇狹窄奠定了理論基礎(chǔ)[12]。

總之，目前的研究提示升高的顱內(nèi)壓可以壓迫靜脈竇，使靜脈竇竇壁順應(yīng)性降低進(jìn)而造成竇壁塌陷，形成靜脈竇狹窄，同時(shí)靜脈竇狹窄會(huì)引起靜脈壓升高，使腦脊液吸收減少，從而加重顱內(nèi)高壓，所以靜脈竇狹窄與顱內(nèi)高壓二者互相影響。

2 靜脈竇壓力的測(cè)定

靜脈竇壓力的測(cè)量是診斷評(píng)估靜脈竇狹窄的一個(gè)重要組成部分，可為血管內(nèi)支架術(shù)治療選擇評(píng)估中提供重要信息[13-14]。目前常用的方法是在患者清醒、鎮(zhèn)靜狀態(tài)下選擇性地評(píng)估靜脈竇壓力。與清醒狀態(tài)下相比，全身麻醉是否會(huì)影響靜脈竇壓力尚存在爭(zhēng)議。Kyle M.Fargen等[15]研究表明全身麻醉下患者的靜脈竇壓力測(cè)量值比清醒狀態(tài)下的升高，也有研究結(jié)果與其相反[16-17]。上述研究結(jié)果的差異可能與研究隊(duì)列間存在一定差異有關(guān)，同時(shí)有些因素可能會(huì)潛在地影響靜脈壓力，如阻塞性睡眠呼吸暫停和其他呼吸疾病[18]。James L. West等[19]研究認(rèn)為在全身麻醉下的呼氣末二氧化碳水平可影響跨靜脈竇狹窄壓力梯度，進(jìn)而導(dǎo)致全身麻醉時(shí)靜脈竇壓力測(cè)壓值比清醒狀態(tài)下升高。

目前臨床中可以使用微導(dǎo)管或壓力導(dǎo)絲測(cè)靜脈竇壓力，使用微導(dǎo)管測(cè)量時(shí)需通過(guò)壓力傳感器連接多功能心電監(jiān)護(hù)的有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，并與大氣相通校正零點(diǎn)后才能測(cè)量，術(shù)中應(yīng)避免患者情緒的波動(dòng)。Michael B Avery等[20]研究表明直徑較小的微導(dǎo)管會(huì)影響測(cè)壓的精確度。壓力導(dǎo)絲直徑為0.014英寸（1英寸=2.54 cm），其傳感器位于距導(dǎo)絲尖端3 cm的位置，進(jìn)入靜脈竇時(shí)可實(shí)時(shí)記錄所在部位的靜脈竇壓力參數(shù)，為顱內(nèi)靜脈竇壓力測(cè)量和介入操作提供了一種安全、快速、有效的方法，最大的優(yōu)點(diǎn)是減少了靜脈竇手術(shù)所涉及的步驟數(shù)，但由于其傳感器距導(dǎo)線尖端有一定距離，所以需要有足夠的遠(yuǎn)端空間以便能夠在狹窄處放置壓力換能器[21]。近年Stéphanie Lenck等[22]提出可以使用雙傳感器導(dǎo)絲測(cè)量靜脈壓力和血流速度，利用血流速度聯(lián)合靜脈竇測(cè)壓來(lái)指導(dǎo)患者的血管內(nèi)支架置入治療。

總之，臨床上測(cè)量靜脈竇壓力時(shí)，通常以清醒狀態(tài)下測(cè)得的跨狹窄處壓力梯度為準(zhǔn)來(lái)決定是否需行靜脈竇支架置入治療，同時(shí)需避免患者情緒激動(dòng)以免影響數(shù)值[23]。微導(dǎo)管和壓力導(dǎo)絲均可以用來(lái)測(cè)壓，微導(dǎo)管測(cè)壓時(shí)建議使用大直徑微導(dǎo)管或小直徑導(dǎo)管，如Echelon 10微導(dǎo)管或Prowler Select Plus微導(dǎo)管等[23]，但壓力導(dǎo)絲更準(zhǔn)確、方便。

3 特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者靜脈竇狹窄的血管內(nèi)治療

3.1 靜脈竇狹窄的血管內(nèi)治療臨床療效 J.Nicholas P. Higgins等[24]于2002年首次報(bào)道了成功應(yīng)用橫竇支架置入術(shù)治療IIH患者，支架置入消除了狹窄處的壓力梯度，術(shù)后患者高顱壓癥狀完全恢復(fù)，后來(lái)支架術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床中。一項(xiàng)前瞻性觀察性研究納入13例難治性、藥物耐受或暴發(fā)性IIH并行靜脈竇支架置入的患者，支架置入后84.7%的患者頭痛改善或消退，100%的患者搏動(dòng)性耳鳴術(shù)后即刻完全消失，80%的患者短暫性視覺(jué)模糊消失，20%的患者短暫性視覺(jué)模糊改善[25]。另有文獻(xiàn)報(bào)道此類(lèi)患者在支架手術(shù)后頭痛完全緩解率為43%，視盤(pán)水腫消退率為74%，此研究頭痛緩解率不高，作者考慮與此隊(duì)列包含慢性偏頭痛和季節(jié)性頭痛的患者有關(guān)[5]。

一項(xiàng)包含17項(xiàng)研究共185例患者應(yīng)用靜脈竇支架置入治療IIH伴靜脈竇狹窄的系統(tǒng)回顧性分析中，支架治療后頭痛癥狀緩解率為78.3%，視盤(pán)水腫緩解率為94.4%，視功能障礙緩解率為86.5%，耳鳴緩解率為92.9%[26]。2018年一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性分析共納入24項(xiàng)研究中的473例接受靜脈竇支架置入術(shù)的IIH患者，結(jié)果表明頭痛癥狀緩解率為77.6%，視盤(pán)水腫癥狀緩解率為85.8%，視力癥狀緩解率為70.3%，耳鳴癥狀緩解率為84.5%[27]。2019年的大型Meta分析結(jié)果表明IIH患者行靜脈竇支架術(shù)后82%的患者頭痛改善，92%的患者視盤(pán)水腫改善，78%的患者視力改善[7]。

靜脈竇支架術(shù)后還可以改善IIH患者的顱內(nèi)壓及跨狹窄壓力梯度。一些研究表明靜脈竇支架治療前后和支架術(shù)后3個(gè)月腦脊液壓力均明顯降低，且大部分患者腦脊液壓力恢復(fù)正常，這些壓力變化與使用乙酰唑胺或體重減輕無(wú)關(guān)[28-29]。在靜脈竇支架置入時(shí)同時(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)提示術(shù)后腦脊液壓力立即下降，同時(shí)術(shù)后第2日仍進(jìn)一步降低[6]。

綜上所述，對(duì)于合并靜脈竇狹窄的IIH患者，血管內(nèi)支架置入治療可以明顯降低跨狹窄處壓力梯度及腦脊液的壓力，明顯改善視盤(pán)水腫、視力障礙及搏動(dòng)性耳鳴。

3.2 靜脈竇狹窄的血管內(nèi)治療相關(guān)并發(fā)癥 靜脈竇支架置入術(shù)后主要并發(fā)癥為顱內(nèi)出血、支架再狹窄、硬膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血。在一項(xiàng)包括395例IIH患者行靜脈竇支架置入術(shù)的Meta分析中，支架后患者的存活率和鄰近支架處再狹窄率分別為84%和14%，主要神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率＜2%[27]。2019年的大型Meta分析中包括410例接受靜脈竇支架置入術(shù)的IIH患者，其手術(shù)成功率99.5%，重復(fù)手術(shù)率10%，主要并發(fā)癥發(fā)生率1.5%，次要并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%[7]。目前研究報(bào)道中沒(méi)有直接與靜脈竇支架手術(shù)相關(guān)的死亡率數(shù)據(jù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道IIH患者靜脈竇支架術(shù)的次要并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%，主要為穿刺部位的并發(fā)癥，包括腹膜后出血、腹膜后血腫、股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、股靜脈血栓形成和頸部血腫等[7，10-11]。Robert M. Starke等[26]系統(tǒng)回顧性分析了IIH患者進(jìn)行靜脈竇支架術(shù)后，靜脈竇支架內(nèi)再狹窄率為3.5%，鄰近支架處狹窄較常見(jiàn)，發(fā)病率和復(fù)治率分別為11.4%和6%。關(guān)于靜脈竇支架術(shù)后再狹窄治療，目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)策略上有的選擇預(yù)先治療支架鄰近處的狹窄以防止正反饋回路再次發(fā)生，有的對(duì)癥狀性患者進(jìn)行選擇性治療[30]。

3.3 靜脈竇狹窄血管內(nèi)治療與外科手術(shù)的比較對(duì)于難治性IIH患者，特別是視力喪失和頑固性頭痛的患者，最常用的兩種手術(shù)策略是視神經(jīng)鞘開(kāi)窗減壓術(shù)和腦脊液分流術(shù)。

視神經(jīng)鞘減壓術(shù)主要用于降低視神經(jīng)后板層的腦脊液壓力，可能不會(huì)降低顱內(nèi)壓，因此，這種方法主要適用于由于視盤(pán)水腫導(dǎo)致視力下降和藥物無(wú)效的IIH患者。大多數(shù)研究表明視神經(jīng)鞘開(kāi)窗減壓術(shù)主要改善視覺(jué)癥狀，而不能解決頭痛、耳鳴或其他與顱內(nèi)壓升高相關(guān)的癥狀[31]。視神經(jīng)鞘開(kāi)窗減壓術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%，臨床常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥包括感染、短暫性或永久性復(fù)視、短暫性或永久性視力喪失[32-33]。但另有文獻(xiàn)報(bào)道34%的患者在1年內(nèi)穩(wěn)定一段時(shí)間后視力惡化，3年后有45%的患者出現(xiàn)視力惡化，同時(shí)有1/3～1/2的患者頭痛未能得到改善[34]。在初次手術(shù)成功后平均10.4個(gè)月，高達(dá)32%的患者視神經(jīng)鞘減壓術(shù)失敗，需二次行視神經(jīng)鞘減壓術(shù)或腦脊液分流術(shù)[35]。

目前臨床最常用的腦脊液分流術(shù)主要是腦室-腹腔分流術(shù)和腰-腹腔分流術(shù)，兩者是將腦脊液從腦室或蛛網(wǎng)膜下腔分流到腹膜間隙的方法，主要用于以頭痛為主要臨床表現(xiàn)的IIH患者。在治療頭痛時(shí)，腰-腹腔分流術(shù)的治愈率為71%，而腦室-腹腔分流術(shù)的治愈率為60%；在視力方面，腰-腹腔分流術(shù)成功率為42%，腦室-腹腔分流術(shù)成功率為40%[36]。關(guān)于視盤(pán)水腫，Steven E. Feldon等[37]發(fā)現(xiàn)行腰-腹腔分流術(shù)后視盤(pán)水腫的消退率為22.7%，改善率為15.9%，但隨著時(shí)間推移會(huì)頻繁復(fù)發(fā)，38%～63%的患者需要進(jìn)行分流修補(bǔ)術(shù)。腦脊液分流術(shù)并發(fā)癥包括過(guò)度引流、引流管移位和脫位、感染、繼發(fā)性Chiari畸形和腦內(nèi)出血，其主要并發(fā)癥的發(fā)生率為8%，輕微并發(fā)癥的發(fā)生率為33%[38-39]。據(jù)報(bào)道多達(dá)64%的腦室腹腔分流術(shù)在6個(gè)月內(nèi)失敗，大多需重復(fù)手術(shù)[32]。

2015年一項(xiàng)Meta分析回顧分析了1988-2014年期間發(fā)表的關(guān)于藥物難治性IIH行手術(shù)治療的文獻(xiàn)，結(jié)果顯示：視神經(jīng)鞘開(kāi)窗術(shù)有712例患者，術(shù)后癥狀改善率分別為視力改善59%、頭痛44%、視盤(pán)水腫80%，14.8%的患者需再次手術(shù)，主要和輕微并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.5%和16.4%。腦脊液分流術(shù)包括435例患者，術(shù)后癥狀改善率分別為視力改善54%、頭痛80%、視盤(pán)水腫70%，43%的患者需要至少1次額外手術(shù)，主要和次要并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.6%和32.9%；顱內(nèi)靜脈竇支架置入術(shù)有136例患者，術(shù)后癥狀改善率分別為視力78%、頭痛83%、視盤(pán)水腫97%，主要和次要并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.9%和4.4%，另外進(jìn)行了14次二次手術(shù)，二次手術(shù)率為10.3%[38]。

以上結(jié)果均提示：與視神經(jīng)鞘開(kāi)窗減壓術(shù)及腦脊液分流術(shù)相比，靜脈竇支架置入治療藥物難治性IIH手術(shù)成功率高，臨床癥狀緩解率較高，手術(shù)并發(fā)癥低。

4 靜脈竇狹窄血管內(nèi)治療存在的問(wèn)題

4.1 血管內(nèi)治療與內(nèi)科治療或外科手術(shù)治療的對(duì)比 對(duì)于IIH患者靜脈竇狹窄的治療，采用靜脈竇支架置入術(shù)、傳統(tǒng)藥物保守治療還是其他外科手術(shù)治療，孰優(yōu)孰劣目前尚無(wú)定論。迄今大部分研究為病例觀察性研究或回顧性病例分析研究，尚缺乏直接比較的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。

4.2 支架的選擇 對(duì)于靜脈竇狹窄置入術(shù)，需要支架具有足夠的徑向力進(jìn)行自膨，以克服升高的顱內(nèi)壓和長(zhǎng)段的狹窄，確保支架在狹窄前和狹窄后延伸＞10 mm。一些文獻(xiàn)中報(bào)道了目前臨床應(yīng)用的支架，包括最初的膽道和外周動(dòng)脈管腔的支架、Zilver支架、SMART支架，Protégé Everflex支架、Precise支架和Wallstent支架[6，31，40]。但目前尚未有研究將使用的支架類(lèi)型與臨床結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，因此沒(méi)有證據(jù)支持使用某種支架，未來(lái)可進(jìn)一步設(shè)計(jì)直接比較支架的臨床隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)指導(dǎo)臨床支架的選擇，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步研究以尋求結(jié)構(gòu)更優(yōu)化的支架，以防止竇破裂，預(yù)防血栓形成，減少支架內(nèi)再狹窄。

4.3 血管內(nèi)治療圍手術(shù)期的藥物治療 目前所有研究都確保了患者在靜脈竇支架置入術(shù)之前進(jìn)行了適當(dāng)?shù)碾p重抗血小板治療，術(shù)后多數(shù)患者前6個(gè)月內(nèi)停止使用氯吡格雷，對(duì)阿司匹林服用建議是術(shù)后3個(gè)月到終生不等[25]。該藥物應(yīng)用策略源于動(dòng)脈支架操作，但由于靜脈竇的解剖結(jié)構(gòu)與動(dòng)脈不同，且IIH患者多為年輕患者，自發(fā)性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)一般較低，對(duì)于抗血小板治療或抗凝治療在靜脈支架中并不是常規(guī)推薦[40]。故靜脈竇狹窄支架術(shù)后的藥物應(yīng)用應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估。

綜上所述，對(duì)于合并靜脈竇狹窄的IIH患者，關(guān)于靜脈竇狹窄與顱內(nèi)高壓的因果關(guān)系目前尚未完全明確，但現(xiàn)有的研究證據(jù)表明對(duì)此類(lèi)患者行靜脈竇支架置入術(shù)可明顯降低顱內(nèi)高壓，改善患者的臨床癥狀。關(guān)于靜脈竇支架置入術(shù)還有一些問(wèn)題有待進(jìn)一步解決，包括支架置入術(shù)圍手術(shù)期的藥物應(yīng)用策略，支架術(shù)與內(nèi)科治療或外科手術(shù)治療的療效對(duì)比哪一種方式更優(yōu)等，這些都需要長(zhǎng)期隨訪及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)探討明確。

【點(diǎn)睛】本文介紹了血管內(nèi)支架置入術(shù)治療特發(fā)性顱內(nèi)高壓伴靜脈竇狹窄的理論基礎(chǔ)、利弊、療效對(duì)比及存在的問(wèn)題，指明了未來(lái)的研究方向。