廖秋菊，陳彪，李小霞，趙義

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院：1風(fēng)濕免疫-變態(tài)反應(yīng)科，2神經(jīng)內(nèi)科， 北京100053)

全球老齡化使得老年人疾病、殘疾和失能帶來(lái)的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重[1]。衰弱是以軀體衰弱為主要特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)綜合征,指老年人生理儲(chǔ)備下降致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異狀態(tài)[2]。衰弱可提示老年人健康終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)程度，包括跌倒、住院、失能、骨折和死亡，常用來(lái)綜合評(píng)估老年人的健康狀況，近年受到廣泛關(guān)注。盡早發(fā)現(xiàn)衰弱并采取相應(yīng)措施，有可能挽救部分老年人的不良結(jié)局，但衰弱危險(xiǎn)因素目前仍不清楚。研究表明肥胖與老年衰弱相關(guān)[3]。而體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)和腰圍(waist circumference，WC)與人體肥胖程度相關(guān)，BMI與一般性肥胖相關(guān)，僅代表人體肥胖程度； 而WC反映人體中心性肥胖(異常肥胖)，與代謝障礙密切相關(guān)。目前關(guān)于肥胖與老年人衰弱發(fā)生及衰弱預(yù)后的研究不多，為此本文通過(guò)BMI和WC兩個(gè)指標(biāo)綜述了肥胖和老年人衰弱的研究進(jìn)展，旨在闡明三者關(guān)系，為臨床干預(yù)衰弱提供新思路。

1 肥胖與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

1.1 一般性肥胖與衰弱

BMI與老年人衰弱的研究較多。Woods等[4]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)超重及肥胖老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)較正常體重老年人增加近4倍。多個(gè)隨訪研究也表明，肥胖老年人衰弱發(fā)病率明顯升高,即使年輕和中年時(shí)超重和肥胖的人在老年時(shí)也容易發(fā)生衰弱[5-9]。還有研究表明,相比一直超重的老年人，隨訪期間體質(zhì)量明顯增加及持續(xù)肥胖者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)也升高[10，11]。其原因可能是肥胖老年人四肢肌肉減少、肌力下降和脂肪組織增加，肌肉組分降低和脂肪增加可導(dǎo)致老年人活動(dòng)能力下降，引起“肌少性肥胖”，導(dǎo)致衰弱發(fā)生。

1.2 中心性肥胖與衰弱

代謝障礙可增加多種疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、致殘率和病死率，如糖尿病、高尿酸血癥、心血管疾病、慢性腎臟疾病等[12]。中心性肥胖也稱(chēng)腹型(異常)肥胖，它和胰島素抵抗是代謝障礙的重要致病因素，WC為內(nèi)臟脂肪指標(biāo)，可在一定程度上代表脂肪在腹部的分布。Hubbard等[13]對(duì)WC與衰弱進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示W(wǎng)C寬的人群衰弱風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，即使低體重，WC寬的人衰弱風(fēng)險(xiǎn)仍高。Shah等[14]對(duì)40例感染艾滋病病毒的老年人進(jìn)行研究，通過(guò)雙能X線(xiàn)吸收儀測(cè)定內(nèi)臟脂肪分布，結(jié)果顯示腹型肥胖和脂肪異常分布的人衰弱風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。一項(xiàng)匯集西班牙人群數(shù)據(jù)的研究表明,WC寬人群隨訪3.5年后衰弱風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(OR=1.67)[9]。此外，該研究還顯示當(dāng)個(gè)體肥胖(BMI≥30)且WC寬時(shí)，衰弱風(fēng)險(xiǎn)最大(OR=2.55)。年齡>65歲社區(qū)老年人的研究結(jié)果也顯示，異常肥胖人群(即寬WC人群)衰弱風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[15，16]。其原因可能是代謝障礙促進(jìn)代謝綜合征發(fā)生，而代謝綜合征通過(guò)腹型肥胖促進(jìn)肌少性肥胖發(fā)生[17，18]。腹型肥胖人群患慢性炎癥的風(fēng)險(xiǎn)也高。某些炎癥因子如IL-6被認(rèn)為與中心性肥胖相關(guān)，導(dǎo)致多種慢性病發(fā)生[19]。WC還是體內(nèi)氧化應(yīng)激的標(biāo)志物，獨(dú)立于BMI存在[20]。過(guò)度和較低的氧化應(yīng)激可能是導(dǎo)致年齡相關(guān)衰弱的核心機(jī)制[21]。中心性肥胖還可導(dǎo)致老年人患抑郁增加，并且出現(xiàn)認(rèn)知能力下降[22]和骨質(zhì)疏松癥等[23]，而抑郁、認(rèn)知功能下降、骨質(zhì)疏松癥等都是衰弱指數(shù)中常見(jiàn)的因素，直接與衰弱相關(guān)。因此，這些數(shù)據(jù)支持寬WC老年人更易發(fā)生衰弱。

2 肥胖與衰弱老年人不良結(jié)局

肥胖對(duì)衰弱老年人不良結(jié)局(跌倒、住院、殘疾、死亡)影響的研究較少，且結(jié)論不明，目前存在爭(zhēng)議。

2.1 肥胖與衰弱老年人跌倒發(fā)生

老年人衰弱與跌倒關(guān)系密切，患衰弱的老年人更易跌倒。肥胖對(duì)衰弱老年人跌倒發(fā)生率的影響目前存在爭(zhēng)議。Sheehan等[8]對(duì)606例社區(qū)老年人研究發(fā)現(xiàn)，高BMI衰弱老年人跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。Boutin等[24]對(duì)6 662例年齡>75歲的社區(qū)老年人研究表明，正常BMI衰弱老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)最高，高BMI不增高衰弱老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，其原因可能是肥胖老年人已被證明經(jīng)常采用試探性步態(tài)，其表現(xiàn)是步行速度較慢，基礎(chǔ)支持增加[25]，而這些調(diào)整使老年人步態(tài)穩(wěn)定性得到改善，從而對(duì)跌倒產(chǎn)生保護(hù)，該研究未發(fā)現(xiàn)寬WC增加衰弱老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 肥胖與衰弱老年人住院

Boutin等[24]也發(fā)現(xiàn)合并高BMI及寬WC的衰弱老年人住院風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。其原因是肥胖老年人，尤其中心性肥胖老年人易合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等，這些疾病嚴(yán)重威脅老年人健康，易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，從而增高老年人的住院率[25，26]。而中心性肥胖易導(dǎo)致氧化應(yīng)激和慢性炎癥反應(yīng)，這些都與老年人衰弱密切相關(guān)，這些因素共同作用導(dǎo)致肥胖以及中心性肥胖老年人住院率明顯增高。

2.3 肥胖與衰弱老年人日常生活活動(dòng)能力

老年人功能殘疾的嚴(yán)重程度取決于其所合并疾病的類(lèi)型和嚴(yán)重程度，進(jìn)行性功能喪失會(huì)增加老年人失能、住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)[27]。文獻(xiàn)報(bào)道超重及肥胖均可致老年人活動(dòng)功能受限和殘疾[28]。但超重及肥胖對(duì)衰弱老年人日常生活活動(dòng)能力的影響不同。Bowen等[29]研究發(fā)現(xiàn)，超重及肥胖能減少衰弱老年人的功能限制障礙及殘疾，可能對(duì)衰弱老年人起保護(hù)作用。其原因是合并超重或肥胖的衰弱老年人體質(zhì)量沒(méi)有明顯下降，因此更易從較多營(yíng)養(yǎng)和能量中受益，從而降低他們對(duì)外界壓力源的整體脆弱性[30]。同時(shí)體質(zhì)量高的衰弱老年人骨密度相對(duì)較高，可降低患骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)，減少有害跌倒、髖部骨折[31]和其他可能導(dǎo)致功能限制和殘疾的不良事件發(fā)生。

2.4 肥胖與衰弱老年人死亡率

關(guān)于肥胖與死亡率的關(guān)系目前仍有爭(zhēng)議。許多研究報(bào)道了BMI與死亡率相關(guān)圖形呈“J形”或“U形”[32]，也就是說(shuō)低體質(zhì)量及肥胖均增加老年人死亡率。然而，也有文獻(xiàn)提出“肥胖悖論”，該理論認(rèn)為超重和肥胖對(duì)老年人死亡的影響不大，甚至可保護(hù)≥65歲人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)[33]。BMI對(duì)衰弱老年人死亡的影響目前結(jié)論不明。Lee等[5]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖顯著增加衰弱老年人的死亡率，但超重對(duì)衰弱老年人的死亡風(fēng)險(xiǎn)存在保護(hù)。Boutin等[24]的研究也表明，衰弱老年人BMI越高死亡風(fēng)險(xiǎn)越低，提示高BMI可對(duì)衰弱老年人起保護(hù)作用。但寬WC顯著增加衰弱老年人的死亡率，因此BMI與衰弱老年人死亡率關(guān)系爭(zhēng)議較大，仍需更多研究去證實(shí)。

綜上所述，肥胖與老年人衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和不良結(jié)局密切相關(guān)。一般性肥胖和中心性肥胖老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)均升高，中心性肥胖不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)更大。BMI對(duì)衰弱老年人不良結(jié)局的影響目前仍有爭(zhēng)議，需更多研究去證實(shí)。臨床醫(yī)師應(yīng)多關(guān)注肥胖老年人，尤其對(duì)WC寬的老年人進(jìn)行干預(yù)，對(duì)改善老年人預(yù)后幫助很大。