任明慧，張雙科

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院：1老年醫(yī)學(xué)科，2乳腺甲狀腺外科，濟(jì)寧 272000)

隨著人口老齡化的進(jìn)展，需要接受外科手術(shù)治療的高齡患者逐年增加。老年冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大已為臨床所共識[1,2]。麻醉和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及多學(xué)科的協(xié)作使更多的高齡患者有機(jī)會獲得手術(shù)治療[3,4]。本文報(bào)道1例合并冠狀動脈閉塞性病變的老年乳腺癌病例，探討多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary team，MDT)診療模式，以供臨床診治參考。

1 臨床資料

患者女性，75歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫物1年”入院。查體：右乳內(nèi)上象限可及約3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm大小腫物，質(zhì)硬，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，活動度差，無壓痛。乳腺彩色多普勒超聲示右乳低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS 4A類。乳腺鉬靶示右乳內(nèi)上象限實(shí)性占位，BI-RADS 4A類。

既往病史高血壓病15年，冠心病8年，糖尿病10年。半年前行冠狀動脈造影(coronary arteriography，CAG)檢查提示冠狀動脈病變嚴(yán)重：右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)主干閉塞，左前降支(left anterior descending branch，LAD)近段60%狹窄，左回旋支(left circumflex branch，LCX)近段70%狹窄。因經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)成功率較低未實(shí)施，因冠狀動脈搭橋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大未實(shí)施。平素服用拜阿司匹林片、氫氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片、單硝酸異山梨酯緩釋片、地爾硫卓片、依那普利片、氨氯地平片等藥物治療。絕經(jīng)時(shí)間：52歲。否認(rèn)腫瘤相關(guān)疾病家族史。

入院檢查空腹血糖6.3 mmol/L。心電圖示ST改變。心臟超聲示左室舒張功能減低，射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)60%。腹部超聲示膽囊多發(fā)強(qiáng)回聲，結(jié)石可考慮。雙下肢靜脈超聲未見明顯異常。肺功能檢測示小氣道通氣功能障礙，最大通氣量輕度降低，血氧飽和度97%。胸部CT示雙肺炎癥，雙肺下葉鈣化灶。頸部血管超聲示雙側(cè)頸動脈斑塊形成，右側(cè)鎖骨下動脈斑塊形成。顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI) + 磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)示腦多發(fā)缺血變性可能，腦動脈硬化并多發(fā)動脈狹窄。血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)結(jié)果示二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)抑制率45%，花生四烯酸(arachidonic，AA)抑制率50%，二磷酸腺苷誘導(dǎo)的最大血凝塊強(qiáng)度(maximum amplitude-adenosine diphosphate，MA-ADP)53 mm。穿刺病理結(jié)果示右乳浸潤性癌。

右側(cè)乳腺癌診斷明確，需限期手術(shù)治療，但患者高齡，合并癥較多且冠狀動脈病變嚴(yán)重，圍手術(shù)期心腦血管風(fēng)險(xiǎn)大；若采取姑息性治療，患者乳腺癌可能進(jìn)展，出現(xiàn)局部潰爛、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；诓∏榈膹?fù)雜性，對患者進(jìn)行MDT診療模式。

心內(nèi)科醫(yī)師患者經(jīng)半年規(guī)范化口服藥物治療，目前無心慌胸悶等癥狀，考慮以冠狀動脈側(cè)支代償，但仍存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需與患者及家屬充分溝通。待術(shù)后病情允許(引流液由鮮紅色轉(zhuǎn)為淡紅色)，盡早口服阿司匹林、氯吡格雷，如家屬同意，可再次試行冠狀動脈介入手術(shù)(家屬拒絕)。

麻醉科醫(yī)師患者CAG示冠狀動脈血管病變嚴(yán)重，建議充分溝通圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中盡量控制手術(shù)時(shí)間及出血量。

腫瘤科醫(yī)師手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，如患者及家屬因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而拒絕根治性手術(shù)，可姑息治療。

呼吸內(nèi)科醫(yī)師患者小氣道通氣功能障礙，最大通氣量輕度降低，血氧飽和度97%。根據(jù)病情，呼吸系統(tǒng)無手術(shù)禁忌疾病，術(shù)后需盡早下床活動，減免下肢靜脈血栓及呼吸系統(tǒng)疾病。

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師患者M(jìn)RI示雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段、雙側(cè)大腦前動脈、雙側(cè)大腦中動脈、基底動脈及雙側(cè)大腦后動脈走行略僵硬，管壁毛糙，部分管腔粗細(xì)不均，右側(cè)C3段、A1段、M2段及雙側(cè)P2段局部管腔變窄，雙側(cè)大腦后動脈遠(yuǎn)端分支尚可，提示腦多發(fā)缺血灶、腦動脈硬化。頸部血管超聲示雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外動脈管徑正常，內(nèi)中膜增厚，最厚約1.1 mm；右側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊，較大者于球部后壁，約7.0 mm×2.4 mm；左側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊，較大者位于球部后壁，約9.8 mm×2.4 mm。彩色多普勒血流成像(color doppler flow imaging，CDFI)示斑塊處充盈缺損，血流速及頻譜形態(tài)大致正常，右側(cè)椎動脈血流阻力指數(shù)(flow resistance index，RI) 0.86，右側(cè)鎖骨下動脈可見約5.6 mm×2.1 mm大小斑塊。提示雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚并多發(fā)斑塊形成，右側(cè)椎動脈阻力指數(shù)升高，右側(cè)鎖骨下動脈斑塊形成。目前患者因手術(shù)已暫停阿司匹林，建議術(shù)后盡早抗血小板或抗凝治療，預(yù)防再發(fā)腦栓塞。

老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師患者雖然高齡且合并癥較多，但仍有手術(shù)機(jī)會，如患者及家屬同意手術(shù)，盡量采取根治性手術(shù)，術(shù)后輔助治療盡量應(yīng)用對心臟毒性較小的藥物。

內(nèi)分泌科醫(yī)師應(yīng)加用伏格列波糖監(jiān)測血糖。若術(shù)后不能進(jìn)食，可暫停降糖藥物。

乳腺外科醫(yī)師如患者及家屬接受風(fēng)險(xiǎn)并同意手術(shù)，盡量行根治性手術(shù)。如先治療心臟疾患，暫行內(nèi)分泌治療、靶向治療、姑息性手術(shù)等，乳腺癌可能進(jìn)展。

醫(yī)療安全辦公室人員術(shù)前充分溝通圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬可根據(jù)意愿購買醫(yī)療意外保險(xiǎn)。

MDT討論后，經(jīng)溝通，患者及家屬接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書并購買醫(yī)療意外保險(xiǎn)?；颊哂?018年8月30日行全麻下右乳切除術(shù)+右腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。術(shù)程40 min。術(shù)后病理：右腋窩前哨淋巴結(jié)(1，2)均未見癌；乳腺浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，腫瘤大小約為3.5 cm×2.6 cm×2.0 cm，底切緣未見癌累及。免疫組織化學(xué)：癌細(xì)胞ER(2+，65%)、PR(-)、HER2(3+)、E-cadherin(+)、P120(+)、EGFR(-)、P53散在(+)、Ki-67(+)約為20%。患者家屬拒絕HER2靶向治療及輔助化療。術(shù)后口服來曲唑治療，余治療同前。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、乳腺超聲、胸部CT均未見明顯異常；心電圖、心臟超聲結(jié)果基本同前。

2 討 論

本例乳腺癌患者因高齡、既往合并癥較多、冠狀動脈病變嚴(yán)重、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較大，特申請MDT討論，以為患者提供安全可靠的個(gè)體化治療。一項(xiàng)對7 740例非心臟手術(shù)的研究顯示，心臟事件的發(fā)生率為1.1%，但年齡>68歲組患者的發(fā)生率可增加至2.1%，年齡是圍手術(shù)期心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1,3]?？梢姡啐g冠心病患者是非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心臟事件的高危人群。通過MDT的建立，各科室專家能夠?qū)μ囟ɑ颊哌M(jìn)行個(gè)體化綜合診治，并根據(jù)病情變化隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，從而很好地提高診治成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。

本病例患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)雖較大，但并無手術(shù)禁忌證。根據(jù)美國心臟病學(xué)會(American College of Cardiology，ACC)制訂的《圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評估指南》[5]，該例患者屬于中危(圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生率3%～10%，其中心源性死亡<5%)，且乳腺手術(shù)屬于低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)[6](外科手術(shù)可能導(dǎo)致的圍手術(shù)期心臟不良事件發(fā)生率<1%)。再者，MDT診療模式可使患者術(shù)后能夠得到有效且安全的后續(xù)治療。

目前，我國的MDT診療模式與發(fā)達(dá)國家相比尚存一定差距，還未得到普及[7]，需要進(jìn)一步優(yōu)化推廣，以幫助更多病情復(fù)雜的患者重獲健康。