蔡媛

1 研究介紹

1.1 研究背景 麻醉支持通常被應(yīng)用于大血管閉塞所致急性缺血性卒中患者的動(dòng)脈內(nèi)治療（intra-arterial treatment，IAT）中，其目的是減少患者運(yùn)動(dòng)、增加患者舒適度、促進(jìn)快速治療并降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

在IAT術(shù)中有幾種不同的麻醉方式選擇：全身麻醉（general anesthesia，GA）、鎮(zhèn)靜麻醉（conscious sedation，CS）或僅在穿刺部位局部麻醉（local anesthesia，LA）。與LA相較，CS可保證患者的配合度、舒適性和手術(shù)速度，與GA相較，CS可減少麻醉用藥，從而被認(rèn)為是IAT術(shù)中的理想折衷方案。然而，迄今為止，與LA相比，IAT術(shù)中應(yīng)用CS是否會(huì)對(duì)顱內(nèi)大血管閉塞所致急性缺血性卒中患者的結(jié)局、并發(fā)癥或手術(shù)時(shí)間產(chǎn)生積極作用尚不清楚。2018年，Rob A.van de Graaf等發(fā)表在Neurology上的研究探討了CS對(duì)急性缺血性卒中患者IAT后功能轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，并與單純穿刺部位LA進(jìn)行了比較。

1.2 研究方法 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（Multicenter Randomized CLinical trials of Endovascular treatment of Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）登記研究（MR CLEAN-Registry）是MR CLEAN后的一項(xiàng)前瞻性、多中心登記研究，旨在評(píng)估急性缺血性卒中動(dòng)脈內(nèi)介入治療在臨床實(shí)踐中的安全性和有效性。所有參與MR CLEAN研究的醫(yī)學(xué)中心均參與MR CLEAN-Registry研究，登記啟動(dòng)于MR CLEAN研究最后一例病例入組結(jié)束，自2014年3月-2016年6月。各分中心所有接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者均納入登記并隨訪。

本研究數(shù)據(jù)基于MR CLEAN登記研究。由于鹿特丹伊拉斯姆斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（Erasmus Medical Center，Erasmus MC）是唯一將鎮(zhèn)靜麻醉作為標(biāo)準(zhǔn)治療的分中心，本研究?jī)H納入此單中心數(shù)據(jù)。Erasmus MC麻醉方式選擇遵循以下原則：若條件允許，所有血管內(nèi)治療患者均于手術(shù)開(kāi)始即使用鎮(zhèn)靜麻醉，若由于缺少麻醉師等原因無(wú)法進(jìn)行鎮(zhèn)靜麻醉，則應(yīng)立刻在局部麻醉下開(kāi)始血管內(nèi)治療。若患者由于躁動(dòng)等原因無(wú)法在局部麻醉下繼續(xù)手術(shù)，則應(yīng)于術(shù)中轉(zhuǎn)為鎮(zhèn)靜麻醉。根據(jù)意向性治療（intention-to-treat，ITT）原則，所有患者分組均基于手術(shù)開(kāi)始時(shí)的麻醉方式。

Erasmus MC所有發(fā)病6.5 h內(nèi)、伴有前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞行血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者均被納入研究?；颊吒鶕?jù)麻醉方式被分為CS和LA兩組。主要終點(diǎn)為IAT后90 d mRS評(píng)分，次要終點(diǎn)包括良好神經(jīng)功能預(yù)后（mRS評(píng)分≤2分），7 d、30 d、90 d死亡，24～48 h的NIHSS評(píng)分。

1.3 研究結(jié)果 研究共納入146例患者，其中CS組60例，LA組86例。CS組伴有既往卒中史的患者比率少于LA組（1.7% vs 14.0%，P=0.01），余兩組基線特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與CS組相比，LA組患者傾向于更差的90 d mRS評(píng)分[調(diào)整共同比值比（adjusted common OR，acOR）0.4，95%CI 0.2～0.7]，90 d良好功能預(yù)后也更少（OR 0.4，95%CI 0.2～0.8），且患者術(shù)后30 d（17/60 vs 10/86，OR 2.6，95%CI 1.0～6.4）及90 d（21/60 vs 14/86，OR 2.3，95%CI 1.0～5.2）死亡率均較CS組更高；同時(shí)DSA顯示LA組包括2C級(jí)的改良腦梗死溶栓評(píng)分（modified thrombolysis in cerebral infarction including a 2C grade，eTICI）評(píng)分≥2C的成功再通比例更少（OR 0.4，95%CI 0.2～0.8）。兩組間24～48 h時(shí)NIHSS評(píng)分、卒中發(fā)作至再灌注時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及嚴(yán)重不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 研究結(jié)論 與CS相較，LA與患者不良功能預(yù)后及死亡率增加相關(guān)，且LA并未減少介入治療的持續(xù)時(shí)間或并發(fā)癥。如果CS被認(rèn)為是安全的，那么在急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療過(guò)程中應(yīng)用LA沒(méi)有獲益。

2 Q&A

Q1：什么是意向性治療原則？

A1：在臨床試驗(yàn)中，患者并不總是遵循設(shè)計(jì)方案。排除未獲得預(yù)期治療的違反研究方案的患者可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生重大影響。ITT是一種前瞻性隨機(jī)研究分析方法，所有參與者均根據(jù)最初分配的組別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)論其最終接受了哪一組治療。這種方法允許研究者就干預(yù)的有效性得出無(wú)偏倚的結(jié)論，并保留了隨機(jī)化，在使用其他分析方法時(shí)不能假定這一點(diǎn)。當(dāng)治療組沒(méi)有按照最初分配的組別進(jìn)行分析時(shí)，偏倚的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

Q2：本研究如何保證選擇偏倚最小化？

A2：首先，本研究選擇Erasmus MC單中心數(shù)據(jù)，以保證研究數(shù)據(jù)分組原則的一致性。其次，在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)依照ITT原則進(jìn)行分組分析。同時(shí)，在分析數(shù)據(jù)時(shí)，根據(jù)前期經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)，選取可能會(huì)對(duì)麻醉方式及功能預(yù)后有影響的變量建立飽和傾向模型，將傾向評(píng)分帶入回歸分析，以減少相關(guān)變量對(duì)結(jié)果分析的影響。本研究納入傾向評(píng)分的變量為：年齡、性別、既往卒中病史、糖尿病、心房顫動(dòng)、高血壓、既往心肌梗死病史、周圍動(dòng)脈疾病、發(fā)病前mRS評(píng)分、基線NIHSS評(píng)分、失語(yǔ)評(píng)分、基線eTICI評(píng)分及卒中發(fā)作至穿刺時(shí)間。

Q3：本研究的局限性有哪些？

A3：首先，由于本研究不是隨機(jī)對(duì)照研究，盡管研究中心有著相對(duì)明確的分組原則，但在臨床實(shí)踐中，患者的一般情況仍然會(huì)影響治療團(tuán)隊(duì)麻醉方式的選擇，因此在分組過(guò)程中，可能存在選擇偏倚，從而使得研究結(jié)果受到影響。同時(shí)，在登記研究中，并沒(méi)有記錄患者在血管內(nèi)治療術(shù)中的血壓水平，而相關(guān)研究顯示，較大的平均動(dòng)脈壓變化與不良預(yù)后相關(guān)。因此，在未來(lái)開(kāi)展有關(guān)急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療GA、CS及LA的隨機(jī)對(duì)照研究，或可對(duì)明確不同麻醉方式與預(yù)后的相關(guān)性、探索其中的影響因素有著重要意義。

Q4：樣本例數(shù)較小是否會(huì)影響本研究結(jié)論？

A4：在討論部分中，作者指出本研究樣本例數(shù)較小可能是局限性之一。但擴(kuò)大樣本量會(huì)改變本研究的結(jié)果嗎？討論結(jié)果認(rèn)為是不會(huì)的，依照本研究的設(shè)計(jì)及分組原則，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，已經(jīng)得出了兩組的明確差異，擴(kuò)大樣本量并不會(huì)改變最終結(jié)果。同時(shí)，根據(jù)Hill’s因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)，本研究并不能直接得出LA導(dǎo)致了不良預(yù)后和死亡率增加的結(jié)論。

文獻(xiàn)出處：VAN DE GRAAF R A，SAMUELS N，MULDER M J H L，et al.Conscious sedation or local anesthesia during endovascular treatment for acute ischemic stroke[J/OL].Neurology，2018，91（1）：e19-e25.doi：10.1212/WNL.0000000000005732.https：//n.neurology.org/content/91/1/e19.long.