宗文倉(cāng)

(天津市武清區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 301700)

治療急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的關(guān)鍵是盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct related artery，IRA)，恢復(fù)梗死區(qū)域的心肌灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，縮小心肌梗死面積。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療是STEMI的首選再灌注策略[1]。然而STEMI患者中約50%合并多支冠狀動(dòng)脈病變，其中至少1個(gè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈狹窄≥50%，合并多支病變較單支病變患者近期、遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)高近2倍[2,3]。本文就STEMI合并多支病變的血運(yùn)重建策略作一綜述。

1 STEMI患者IRA病變特征

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)和穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease，CAD)患者的斑塊特征不同。在ACS中，由于IRA具有斑塊糜爛、斑塊鈣化等特點(diǎn)，所以易于破裂、進(jìn)展為急性心肌梗死[4]。Dai等[5]為明確STEMI患者IRA斑塊特征進(jìn)行了一項(xiàng)研究，共納入822例STEMI患者，在PCI治療前進(jìn)行光學(xué)相干成像(optical coherence tomography，OCT)檢查，其中209例(25.4%)患者被證實(shí)為斑塊侵蝕，564例(68.6%)患者被證實(shí)為為斑塊破裂；分布特征方面，斑塊侵蝕常發(fā)生于前降支(anterior descending branch，LAD)(61.2%)，而斑塊破裂發(fā)生在LAD和右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)的比例相當(dāng)(分別為47.0%和43.3%)。此項(xiàng)研究為STEMI患者的可能發(fā)病機(jī)制做出了預(yù)判，為血運(yùn)重建提供了重要參考價(jià)值。

2 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定STEMI患者的血運(yùn)重建策略

隨著技術(shù)進(jìn)步、介入器械的改進(jìn)、新型抗栓藥物的廣泛應(yīng)用，以及最近完成的PRAMI研究[6]、CvLPRIT研究[7]、DANAMI-3-PRIMULTI研究[8]和Compare-Acute研究[9]，使心血管內(nèi)科醫(yī)師對(duì)STEMI合并多支病變血運(yùn)重建策略有了新的認(rèn)識(shí)。然而STEMI患者行完全血運(yùn)重建存在獲益和風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。(1)可能的獲益：改善心功能、降低心源性休克、延長(zhǎng)生存時(shí)間、減少住院時(shí)間、降低再次介入治療的并發(fā)癥。(2)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)：延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加對(duì)比劑用量、增加放射線照射量、手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高(冠狀動(dòng)脈急性支架血栓形成、對(duì)比劑誘導(dǎo)的腎病)、更高住院費(fèi)用。

2013年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)公布的PRAMI研究[6]對(duì)STEMI患者的非梗死相關(guān)動(dòng)脈病變處理策略進(jìn)行了重要的探索，研究入選了465例STEMI合并多支病變的患者，隨機(jī)分為分為IRA-PCI組(n=234)和預(yù)防性PCI組(n=231)，研究主要終點(diǎn)是心源性死亡、非致死性心肌梗死、頑固性心絞痛，結(jié)果顯示，預(yù)防性PCI組較IRA-PCI組的主要不良心血管事件(major cardiovascular events，MACE)(包括心源性死亡、非致死性心肌梗死或難治性心絞痛)降低了65%(P<0.001)，其中非致死性心肌梗死和難治性心絞痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別降低68%和65%。PRAMI研究結(jié)果證實(shí)了STEMI患者行PCI并同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈病變的可行性，但也有局限性，如病例數(shù)少，且入選病例為高度選擇的受試者，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏倚。2014年，CvLPRIT研究[7]入選了296例直接行PCI的STEMI患者，隨機(jī)分為IRA-PCI組(n=146)和完全血運(yùn)重建組(n=150)，主要終點(diǎn)為12個(gè)月MACE(包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭及缺血導(dǎo)致血運(yùn)重建)，研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年完全血運(yùn)重建組較IRA-PCI組的主要終點(diǎn)事件減少55%，其中全因死亡(6.9%vs2.7%，P=0.09)和再次血運(yùn)重建(5.3%vs11.0%，P=0.07)均有降低趨勢(shì)。CvLPRIT研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了PRAMI研究的結(jié)論，為急性PCI同時(shí)干預(yù)嚴(yán)重非梗死相關(guān)動(dòng)脈的策略提供了證據(jù)。

PRAMI和CvLPRIT研究對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈的處理僅從狹窄程度判定，但未對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行功能性測(cè)定，為彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，DANAMI-3-PRIMULTI和Compare-Acute研究在血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(flow reserve fraction，F(xiàn)FR)指導(dǎo)下選擇性處理非梗死相關(guān)動(dòng)脈。2015年DANAMI-3-PRIMULT研究I[8]納入627例STEMI患者，隨機(jī)分為IRA-PCI組(n=313)和FFR指導(dǎo)下的完全血運(yùn)重建組(n=314)，主要復(fù)合終點(diǎn)包括全因死亡、非致死性心肌梗死、缺血導(dǎo)致的非梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建，隨訪27個(gè)月發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR指導(dǎo)下的完全學(xué)運(yùn)重建組主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低44%(13%vs22%，P=0.004)，其中主要獲益來(lái)源于缺血所致的血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)降低(P<0.001)，兩組在全因死亡率與非致死性心肌梗死發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示對(duì)STEMI患者急性期干預(yù)有功能學(xué)意義的非梗死相關(guān)動(dòng)脈，可顯著減少終點(diǎn)事件。為進(jìn)一步證實(shí)FFR指導(dǎo)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈完全血運(yùn)重建的意義，2017年開(kāi)展了COMPARE-ACUTE研究[9]，該研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，入選885例接受IRA直接PCI的患者，并以2∶1的比例隨機(jī)分入FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建組(n=295)和IRA-PCI組(n=590)。該研究對(duì)所有患者的非梗死相關(guān)動(dòng)脈均進(jìn)行了FFR測(cè)量，主要終點(diǎn)是12個(gè)月時(shí)全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建和腦血管事件的復(fù)合終點(diǎn)。結(jié)果顯示，完全血運(yùn)重建組的主要終點(diǎn)發(fā)生率顯著降低(7.8%vs20.5%，HR=0.35，95%CI0.22～0.55，P<0.001)，再次血運(yùn)重建率顯著降低(6.1%vs17.5%，HR=0.32，95%CI0.20～0.54，P<0.001)，兩組間的死亡率(1.3%vs1.7%)和心肌梗死發(fā)生率(2.4%vs4.7%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明在直接PCI時(shí)，F(xiàn)FR指導(dǎo)的非梗死病變血運(yùn)重建顯著降低了復(fù)合MACE終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。該研究也有局限性，如樣本量偏小、隨訪時(shí)間短、Kiliip Ⅲ或Ⅳ級(jí)患者被排除在外，這部分高?；颊咄瑫r(shí)處理非梗死相關(guān)動(dòng)脈獲益多少尚不清楚。

以上臨床試驗(yàn)研究顯示，在急診PCI時(shí)處理有意義的非梗死相關(guān)動(dòng)脈，可降低復(fù)合終點(diǎn)事件(主要是再次血運(yùn)重建)的發(fā)生率。因此2015年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)(American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，ACC/AHA/SCAI)對(duì)PCI指南[10]進(jìn)行更新：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI合并多支血管病變患者，非梗死相關(guān)動(dòng)脈在直接PCI時(shí)可同期即時(shí)完成或同期分次完成PCI治療。2016年中國(guó)PCI治療指南[11]更新為：STEMI合并多支病變患者在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下，可擇期完成非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI，也可考慮非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI與直接PCI同期完成。需要注意的是：上述研究均排除了心源性休克患者。

3 STEMI合并心源性休克患者多支病變的處理

STEMI并發(fā)心源性休克的發(fā)生率為6.1%[12]，是急性心肌梗死最嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有很高的住院死亡率[13, 14]，約80%心源性休克的急性心肌梗死患者合并多支病變，進(jìn)一步增加了住院死亡率。其原因可能與PCI成功率和完全血運(yùn)重建比例低，以及泵功能衰竭、組織灌注減低導(dǎo)致多器官功能衰竭有關(guān)。對(duì)于此類患者，雖然早期血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期療效顯著優(yōu)于單純藥物治療[15]，但非梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。

2017年CULPRIT-SHOCK研究[16]入組了706例急性心肌梗死合并心源性休克伴多支血管病變患者，該研究是一項(xiàng)國(guó)際多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，隨機(jī)分為IRA-PCI組(n=351)和完全血運(yùn)重建組(n=355)，IRA-PCI組在處理IRA后，根據(jù)殘余心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)決定是否對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈延期血運(yùn)重建，共17.7%的患者接受了延期血運(yùn)重建治療；完全血運(yùn)重建組中共81.2%的患者接受了即刻完全血運(yùn)重建，擇期非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI比例為2.3%。主要研究終點(diǎn)為患者全因死亡或30 d內(nèi)需要腎臟替代治療的腎功能衰竭。研究顯示，IRA-PCI組30 d主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于完全血運(yùn)重建組(45.9%vs55.4 %，P=0.01)；完全血運(yùn)重建組急性心肌梗死急性期對(duì)比劑用量更高、術(shù)后肌酐清除率和需要腎臟替代治療的腎功能衰竭比例更低；2組在反映血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、再次心肌梗死、心力衰竭再住院率、出血事件、卒中發(fā)生率、1年的死亡率、晚期急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。提示對(duì)于急性心肌梗死合并心源性休克的多支血管病變患者，僅處理IRA并未增加血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性，但可以降低死亡率、減少腎臟替代治療風(fēng)險(xiǎn)。該研究對(duì)急性心肌梗死合并心源性休克伴多支病變患者的血運(yùn)重建策略具有重要的指導(dǎo)意義。但也有一定局限性：(1)IRA-PCI組有9.4%的患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、新發(fā)病變等原因同期處理了非梗死相關(guān)動(dòng)脈，完全血運(yùn)重建組僅81.0%的患者進(jìn)行了完全血運(yùn)重建，存在組間交叉；(2)無(wú)左心功能指標(biāo)的比較。

為進(jìn)一步證實(shí)CULPRIT-SHOCK研究的結(jié)論，2017年de Waha等[18]薈萃了10項(xiàng)觀察性研究，共納入了6 051例STEMI合并心源性休克的多支病變患者，其中1 194例(19.7%)接受了完全血運(yùn)重建，4 857例(80.3%)僅處理IRA，主要研究終點(diǎn)是近期死亡率、30 d再住院率；次要終點(diǎn)是遠(yuǎn)期死亡率、再次心肌梗死、急性腎功能衰竭、出血、卒中。早期隨訪結(jié)果顯示，完全血運(yùn)重建組患者近期死亡率明顯高于僅處理IRA組(37.7%vs28.8%，P=0.001)，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，兩組患者遠(yuǎn)期死亡率、再次心肌梗死、卒中、急性腎功能衰竭、出血等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kolte等[19]入組了11個(gè)臨床試驗(yàn)共5 850例STEMI合并心源性休克患者，研究發(fā)現(xiàn)，完全血運(yùn)重建與僅處理IRA相比，并不能得到更多獲益。因此，根據(jù)CULPRIT-SHOCK研究結(jié)果及薈萃分析，2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/聯(lián)合歐洲心胸外科協(xié)會(huì)(European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery，ESC/EACTS)心肌血運(yùn)重建指南進(jìn)行更新[20]：對(duì)于心肌梗死伴心源性休克患者的非梗死相關(guān)動(dòng)脈，不推薦常規(guī)血運(yùn)重建(Ⅲ類推薦)。

綜上所述，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者，急診PCI時(shí)可同時(shí)或另行分期處理非梗死相關(guān)動(dòng)脈，F(xiàn)FR指導(dǎo)下行功能性血運(yùn)重建更有利于改善患者預(yù)后；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI患者，在急性期進(jìn)行過(guò)多的導(dǎo)管操作可能增加手術(shù)并發(fā)癥、心力衰竭惡化、對(duì)比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)，且完全血運(yùn)重建并未得到更多獲益，急性期僅處理IRA是合理的。但是，對(duì)于STEMI合并多支血管病變，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者的危險(xiǎn)因素、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度/復(fù)雜性、個(gè)人手術(shù)技術(shù)水平及對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)，再選擇血管重建策略。