何鵬，胡晉平，黃晨

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，西安710032)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是老年終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者腎臟替代治療的主要手段之一，具有療效可靠、血流動力學(xué)穩(wěn)定、可居家治療等優(yōu)點。PD相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis，PDAP)是PD的常見并發(fā)癥，研究表明高齡是PDAP初次發(fā)病的危險因素[1]，而重度感染[2]和PD置管術(shù)后早期腹膜炎[3]又與老年P(guān)D患者死亡相關(guān)。國際PD學(xué)會(International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD)2016年提出的PDAP防治建議同樣適用于老年人[4]，但老年ESRD患者大多存在營養(yǎng)不良、貧血、多器官功能不全等問題，PDAP的復(fù)發(fā)率和短期死亡率仍較高。此外，社會關(guān)懷、家庭支持、技術(shù)改進等問題以及伴隨疾病往往對老年P(guān)DAP發(fā)病風(fēng)險及管理產(chǎn)生深遠影響。通過實施有效預(yù)防措施，老年P(guān)DAP發(fā)病率和復(fù)發(fā)率可控制在一個理想水平[5,6]。為此本文結(jié)合國內(nèi)外指南和最新研究綜述了PDAP臨床特點和防治進展。

1 老年P(guān)DAP臨床特點

1.1 一般狀況和基礎(chǔ)疾病

相比年輕患者，長期PD老年患者一般狀況差，血漿蛋白水平低，免疫力下降；置管術(shù)后切口愈合時間延長，出口易感染；多患有糖尿病、動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)疾病可增加PDAP發(fā)病和復(fù)發(fā)風(fēng)險。持續(xù)性不臥床PD(continuous ambulatory peri-toneal dialysis，CAPD)為門診治療手段，患者也可居家開展，而老年人多伴視聽力下降、學(xué)習(xí)能力降低、行動不便等問題，易導(dǎo)致操作不規(guī)范，護理難度加大，腹膜炎發(fā)病率也隨之升高。

1.2 常見誘因和致病菌譜

PD導(dǎo)管的接觸污染是老年P(guān)DAP發(fā)病的主要誘因之一。Szeto等[7]發(fā)現(xiàn)老年P(guān)DAP致病菌譜與青年患者相比，革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌分布接近，但凝固酶陰性葡萄球菌和腸桿菌更常見。湯立等[8]證實老年P(guān)D患者感染凝固酶陰性葡萄球菌特別是表皮葡萄球菌的概率更高，提示老年P(guān)DAP主要由接觸污染引起，視聽能力下降、認知及行為功能障礙可能是其主要原因。另外，高齡ESRD人群病情多不穩(wěn)定需長期住院治療，這也會增加院內(nèi)獲得性和耐藥性致病菌感染可能。

嚴重便秘和腸炎與腸源性腹膜炎(enteric peritonitis,EP)發(fā)病有關(guān)。老年ESRD患者腹膜防御功能下降，消化功能障礙及腹透液影響腸蠕動，腸道內(nèi)的正常寄生菌可通過屏障作用減弱的腸壁或淋巴系統(tǒng)進入腹腔，致病菌以革蘭氏陰性菌(如大腸埃希菌)為主。此外，糖尿病和低鉀血癥亦與腸道內(nèi)細菌過度生長有關(guān)[9]。導(dǎo)管表面生物膜形成和腹腔內(nèi)潛在病變(腹腔膿腫、膽囊炎、闌尾炎等)增加PDAP復(fù)發(fā)風(fēng)險。

1.3 診治特點

老年患者疼痛敏感性降低，體溫調(diào)節(jié)能力弱，腹膜炎癥狀常不典型，診斷相對困難。炎癥早期，局部腹膜毛細血管通透性增加，物質(zhì)轉(zhuǎn)運加快，可出現(xiàn)血糖升高、超濾量下降等情況。治療方面，抗菌藥物的選擇和使用需更細致、安全、合理，并加強監(jiān)測。高齡人群的藥物動力學(xué)有其自身特點，65歲以后人體心臟排血量降低，致使消化道血流量減少約40%，肝臟減少40%～50%，腎血流量每年下降1.5%～1.9%，腎小球濾過和腎小管重吸收功能退化，影響藥物在體內(nèi)的吸收、分布和代謝。加之老年患者應(yīng)用抗菌藥物頻繁，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的機會也會增多。

1.4 精神心理因素的影響

研究表明抑郁、缺乏動力等精神心理問題是PDAP發(fā)病的危險因素[10，11]。老年ESRD患者大多需終生接受PD來維持生命，經(jīng)濟負擔(dān)增加和生活質(zhì)量下降在一定程度上影響了患者的情緒，易誘發(fā)一系列心理疾患，從而造成認知和行為障礙，影響CAPD的開展和效果。

2 老年P(guān)DAP的預(yù)防

2.1 PD置管手術(shù)相關(guān)預(yù)防

2.1.1 術(shù)前評估和準(zhǔn)備 老年ESRD患者PD置管術(shù)前需做好充分評估和相關(guān)準(zhǔn)備。積極糾正水、電解質(zhì)紊亂和心力衰竭，確保病情穩(wěn)定；嚴重貧血者予以輸血，保證血紅蛋白>80 g/L，血小板>100×109/L；術(shù)前應(yīng)排空尿液并排便，伴有尿潴留予以導(dǎo)尿；必要時行腹部CT或鋇灌腸檢查排除結(jié)腸憩室等潛在病變。ISPD建議導(dǎo)管置入前應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物[4]，國內(nèi)相關(guān)指南推薦術(shù)前0.5～1 h應(yīng)用一代或者二代頭孢菌素1～2 g[12]。另外，PD患者行腹腔及盆腔操作前需排空腹透液，予以口服抗菌藥物(如頭孢呋辛0.25 g，2次/d)。

2.1.2 手術(shù)方式 在預(yù)防PDAP方面，目前尚沒有一種PD置管技術(shù)優(yōu)于其他技術(shù)[4]。我國PD中心多采用切開法置管，導(dǎo)管選用雙滌綸套的Tenckhoff硅膠管；術(shù)中需嚴格遵循無菌操作，采用雙荷包縫合技術(shù)將導(dǎo)管固定，確保導(dǎo)管引流通暢；避免向上引導(dǎo)出口，防止細菌、汗水聚集在出口引發(fā)感染；外滌綸套需距離出口 2～3 cm。老年患者常有既往腹部手術(shù)史，腹腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腹部肌肉薄弱，術(shù)中應(yīng)避免損傷腸道等腹內(nèi)器官。

2.1.3 術(shù)后干預(yù) 術(shù)后確保導(dǎo)管制動，無緊急透析指征3～4周后開始行PD。緊急PD宜從小劑量(一次<1 500 ml)、臥位開始。研究表明對于老年ESRD患者，緊急PD比緊急血液透析的短期透析相關(guān)并發(fā)癥更少，是一種安全可行的替代手段[13]。王永紅等[14]研究顯示，老年ESRD患者置管后早期(術(shù)后1～5 d)開始PD可較好保護殘余腎功能、延長生存期、減少并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量。隨著PD技術(shù)的改進，術(shù)后早期啟動PD雖有可能增加機械并發(fā)癥風(fēng)險，但對死亡率、技術(shù)存活率及感染風(fēng)險并沒有顯著影響[15,16]。

2.2 PD導(dǎo)管及出口護理

術(shù)后4～6周限制患者劇烈活動，確保導(dǎo)管固定良好，避免牽拉和損傷；應(yīng)用無菌技術(shù)對出口敷料進行更換，保持干燥直至傷口愈合，局部使軟膏(如莫匹羅星)預(yù)防感染，術(shù)后兩周內(nèi)避免淋浴和盆浴。如發(fā)現(xiàn)出口和皮下隧道感染，應(yīng)積極治療。鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌的患者，需局部涂用莫匹羅星軟膏(2次/d)。

2.3 PD患者的培訓(xùn)

CAPD技術(shù)的培訓(xùn)在提高老年患者依從性、預(yù)防感染方面扮演重要角色。培訓(xùn)前應(yīng)對患者生理及心理狀況、學(xué)習(xí)能力、家庭環(huán)境等方面進行綜合評估。實施培訓(xùn)的人員為PD專職人員，培訓(xùn)對象包括患者及照顧者，目的是建立無菌觀念，規(guī)范操作，使培訓(xùn)對象全面掌握CAPD技術(shù)。堅持對患者隨訪和再培訓(xùn)，糾正不規(guī)范的操作。ISPD建議患者首次培訓(xùn)后3個月需再培訓(xùn)[4]。研究也表明，定期對老年P(guān)D患者隨訪和培訓(xùn)可降低PDAP發(fā)病風(fēng)險[17]。

2.4 PD中心的質(zhì)量建設(shè)

ISPD建議PD中心需制定持續(xù)質(zhì)量改進(continuous quality improvement，CQI)計劃[4]，運行該計劃的多學(xué)科團隊需包括腎內(nèi)科醫(yī)師、腹透?？谱o士、營養(yǎng)師等。團隊?wèi)?yīng)定期召開會議，審查本中心近期各項治療指標(biāo)，討論分析病例，發(fā)現(xiàn)問題，優(yōu)化解決方案，評估治療效果，循環(huán)往復(fù)，不斷提升防控質(zhì)量。相關(guān)數(shù)據(jù)證實實施CQI計劃能夠有效降低老年P(guān)DAP的發(fā)生率[18,19]。

2.5 其他危險因素的干預(yù)

便秘患者應(yīng)給予乳果糖或聚乙二醇，適量補充纖維素；考慮細菌性腸炎應(yīng)給予抗菌藥物；伴有腸道憩室、膽囊炎、闌尾炎等病變需積極治療。注意監(jiān)測和糾治低鉀血癥，強化營養(yǎng)支持，加強患者心理疏導(dǎo)等。孫懷鑫等[20]研究證實復(fù)方α-酮酸輔助治療可改善老年P(guān)D患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)，提高營養(yǎng)狀況，降低感染風(fēng)險。

3 老年P(guān)DAP的治療

臨床醫(yī)師應(yīng)密切觀察患者PD超濾量變化和透出液有無渾濁，及時行透出液常規(guī)及細菌培養(yǎng)，做到早期診斷，及時治療?？咕幬锏倪x擇應(yīng)考慮到藥物毒性和老年患者的藥物動力學(xué)特點，必要時監(jiān)測血藥濃度，確保安全有效。經(jīng)驗性用藥抗菌譜需覆蓋革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌，我國指南推薦一代頭孢菌素(如頭孢拉定或頭孢唑啉)聯(lián)合三代頭孢菌素(如頭孢他啶)留腹治療為PDAP的初始方案[12]。如治療有效，癥狀通常在12～48 h內(nèi)改善，可繼續(xù)經(jīng)驗性治療；如培養(yǎng)結(jié)果陽性，應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感性試驗結(jié)果調(diào)整治療方案，療程2周。選用廣譜抗菌藥物治療期間可使用制霉菌素或氟康唑預(yù)防真菌性腹膜炎，同時考慮藥物間相互作用、菌株耐藥等潛在問題。此外，治療前5 d和結(jié)束后5 d對透出液細菌DNA片段進行檢測，以及常規(guī)檢查治療后透出液，對PDAP復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測價值[4]。

綜上所述，在參照指南的前提下，PD中心應(yīng)根據(jù)老年P(guān)DAP的臨床特點，以患者為中心，制定個體化的防治措施。不斷改進策略，提升護理水平，加強患者培訓(xùn)和隨訪，以求在標(biāo)準(zhǔn)化和個體化間尋找一個治療效果最大化的平衡點,從而提高老年P(guān)D患者的生活質(zhì)量和技術(shù)生存率。