郭中帥，崔新華，林 棟，趙 澤，葛玉珍

（焦作市第二人民醫(yī)院 骨一科，河南 焦作，454000）

前臂及手部損傷創(chuàng)面往往較為復(fù)雜，手承載了生活大部分功能，其修復(fù)要求除修補(bǔ)創(chuàng)面外，還應(yīng)兼顧感覺、活動、外觀等[1]。較小面積損傷采用松解術(shù)或鄰近皮瓣移植即可獲得良好效果，但大面積損傷往往需要遠(yuǎn)處皮瓣移植修復(fù)[2]。1984 年徐達(dá)傳等使用并報道了以旋股外側(cè)動脈降支為軸心血管的皮瓣修復(fù)手部嚴(yán)重?fù)p傷[3]。此后，Koshima等[4]人等提出了“穿支皮瓣”的概念。至1993年，股前外側(cè)穿支皮瓣（anterrolateral thigh perforator flap，ALTPF）開始用于臨床，因其修復(fù)外觀、功能恢復(fù)好，使用范圍廣、供區(qū)損傷小，被譽(yù)為“萬用皮瓣”[5]。本研究在前臂及手部大面積軟組織缺損的修復(fù)中，嘗試將股前外側(cè)穿支皮瓣進(jìn)一步改良、制薄，現(xiàn)將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以201年55月～2018年6月于我院行改良薄型股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)的前臂及手部大面積軟組織缺損患者32例為研究對象，其中男21例，女11例，年齡18～62歲，平均（34.34.7）歲，均為單側(cè)受損，左側(cè)19例，右側(cè)13例，受損原因：車禍輾軋傷17例，銳器割傷8例，機(jī)械絞傷4例，機(jī)械熱壓傷2例，燒傷1例。受損情況：均為軟組織大面積受損，伴指骨骨折18例，掌骨骨折10例，肌腱損傷8例。所有患者均行I期修復(fù)，術(shù)前排除了手術(shù)禁忌癥，并簽署了手術(shù)知情同意書。

1.2 方 法

術(shù)前采用多普勒超聲沿髂髕線及該線外側(cè)5cm范圍內(nèi)探測穿支血管并標(biāo)記該點(diǎn)。清理受保護(hù)創(chuàng)面，用雙氧水及生理鹽水反復(fù)清洗，碘伏溶液浸泡5min后再用生理鹽水濕紗布保護(hù)。游離出需吻合的動靜脈及神經(jīng)，長度約為2cm。根據(jù)創(chuàng)面大小制作樣布，在對側(cè)股前外側(cè)設(shè)計皮瓣，其面積應(yīng)大樣布10%，穿支點(diǎn)位于皮瓣軸線上近1/3至1/2水平。沿皮瓣內(nèi)側(cè)緣切口，深度達(dá)深筋膜表面。分辨皮瓣下淺筋膜層脂肪顆粒的大小及分布，用皮鉤勾住皮瓣邊緣并由內(nèi)向外牽拉。用單極電刀在淺筋膜層大小顆粒脂肪間白色筋膜結(jié)構(gòu)間游離皮瓣，游離至穿刺點(diǎn)標(biāo)記處應(yīng)注意保護(hù)附近穿支血管。沿髂髕線切開深筋膜，掀開深筋膜，探查穿支血管的穿支點(diǎn)，以鈍性分離和會師技術(shù)游離穿支血管，直至合適的血管蒂長度及口徑。依次游離皮瓣的外側(cè)、遠(yuǎn)端、近端，對于伴有伸肌腱損傷患者可取部分髂脛束備用。于顯微鏡下，實(shí)用9-0無損傷風(fēng)險分別吻合股外側(cè)動脈降支動脈-橈（或尺）動脈、股外側(cè)動脈降支靜脈-橈（或尺）靜脈、供區(qū)皮瓣神經(jīng)-橈神經(jīng)淺支（尺神經(jīng)手背支），沿創(chuàng)面邊緣與受區(qū)皮瓣邊緣剪短縫合，防止引流管，無菌敷料包扎傷口。供區(qū)創(chuàng)面采用植皮術(shù)修復(fù)。術(shù)后常規(guī)抗炎、抗血栓治療，患肢抬高并注意保暖。嚴(yán)密加強(qiáng)皮瓣觀察，預(yù)防血管危象。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者皮瓣成活情況、傷口愈合情況、皮瓣面積，皮瓣外觀滿意度、手部相關(guān)功能評價，并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

本組32例患者中，皮瓣面積6cm×8cm～14cm×16cm，術(shù)后出現(xiàn)皮瓣血管危象3例，經(jīng)松解包扎、光子治療儀照射后恢復(fù)正常。切口均一期愈合。皮瓣無壞死。隨訪6～18個月，皮瓣柔軟，彈性好，無臃腫，膚色接近正常皮膚，外觀滿意28例，不滿意4例，滿意度為87.5%。肌腱損傷8例患者經(jīng)肌腱重建后肌力均達(dá)3級，關(guān)節(jié)活動度63.3°4.3°。供區(qū)感染4例，經(jīng)加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理后好轉(zhuǎn)，肌肉壞死1例，經(jīng)創(chuàng)面修整后愈合，瘢痕明顯5例，色素沉著4例。

3 討 論

3.1 手部損傷皮瓣選擇

前臂及手部軟組織缺損的修復(fù)中，可選擇的皮瓣種類較多。鄰指皮瓣具有成活率高、外觀飽滿色澤相近，手指屈伸功能良好[6]，但修復(fù)面積較小，符合手術(shù)條件者較少。靜脈皮瓣常選同側(cè)前臂前區(qū)遠(yuǎn)端區(qū)域皮瓣，但僅適用于手部損傷面積≤3.0cm×3.0cm者。足背大隱靜脈或小隱靜脈皮瓣雖然擴(kuò)大了修復(fù)面積[7]，但仍舊有限。掌背動脈皮瓣最大切取面積可達(dá)9.cm×4.0cm，但寬度受限[8]。腹部帶蒂皮瓣是臨床上較常用的皮瓣之一，切取面積可達(dá)18cm×16cm，具有簡單易行、皮瓣成活率高、皮瓣可塑性強(qiáng)等特點(diǎn)，修復(fù)后創(chuàng)面耐磨性及舒適性較好。但其腹部帶蒂皮瓣一般術(shù)后第3～4周斷蒂，患肢需長時間制動；皮瓣臃腫明顯，感覺欠佳[9]。 游離皮瓣也是常用皮瓣之一，可切取面積更大，可達(dá)20cm×10cm。目前已命名的皮瓣達(dá)數(shù)十種，其中不乏切取簡單、解剖恒定、血供可靠。本研究采用的股前外側(cè)穿支皮瓣即為游離皮瓣。

3.2 股前外側(cè)穿支皮瓣的血供和神經(jīng)

ALTPF大多數(shù)血供來源于旋股外側(cè)動脈降支，約占總穿支數(shù)的69.1%，而來源于旋股外側(cè)動脈橫支者占9.1%，由降支和橫支共同供血占21.8%，極少數(shù)來源于旋股外側(cè)動脈、股深動脈及股總動脈[10]。約95%的ALTPF的穿支位于以髂前上棘與髕骨外側(cè)緣連線中點(diǎn)，半徑為5cm的原型區(qū)域，男性則更靠近髂前上棘，其中雙穿支最為常見，約占53.6%[11]。穿支可分為肌皮穿支型、肌間穿支型和混合穿支型。肌皮穿支型約占13.8%，穿支血管經(jīng)股外側(cè)肌和筋膜層到達(dá)皮膚；肌間穿支型約占總數(shù)的33.9%，穿支血管從股直肌和股外側(cè)肌的間隙穿過后到達(dá)皮膚。而混合穿支型約占總數(shù)的52.3%[12]。

ALTPF的優(yōu)點(diǎn)之一為可攜帶感覺神經(jīng)，自髂前上棘至髕骨外側(cè)緣做一連線，以中點(diǎn)為圓心、半徑為10cm作一圓形，連線與10cm交點(diǎn)靠近髕骨外側(cè)緣1cm和2.4cm為股外側(cè)皮神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)前支的體表投影[13]。

3.3 股前外側(cè)穿支皮瓣的應(yīng)用類型

ALTPF分為帶蒂移植和游離移植兩種。帶蒂移植的血管較粗，肉眼可見，皮瓣成活率高，避免了血管吻合等顯微操作，在基層醫(yī)院應(yīng)用較廣。此外該法聯(lián)合前腹股溝皮瓣可進(jìn)一步擴(kuò)大修復(fù)面積，適用于伴血管缺損的手部損傷修復(fù)。但皮瓣臃腫、手術(shù)須二期斷蒂，手功能保留達(dá)40%[14]。ALTPF 的游離移植因無需二次手術(shù)而具有更好的應(yīng)用前景。為適應(yīng)手部軟組織缺損的復(fù)雜情況，游離移植方法衍生了多種形式，包括聯(lián)體穿支皮瓣、嵌合穿支皮瓣、血流橋接穿刺皮瓣及削薄穿支皮瓣。聯(lián)體穿支皮瓣即為增加修復(fù)面積而選擇多個穿支血管體去聯(lián)合修復(fù)，如股前外側(cè)及髂腹股溝聯(lián)合皮瓣修復(fù)創(chuàng)面可達(dá)36cm×9cm～48cm×12cm[15]。嵌合穿支皮瓣則是為修復(fù)組織損傷而設(shè)計的包含皮膚、肌肉、骨骼等多組織的皮瓣。血流橋接穿刺皮瓣則是采用吻合血管的方法與多個獨(dú)立皮瓣串聯(lián)成一個序列皮瓣，在血管損傷嚴(yán)重、創(chuàng)面較大的手部軟組織損傷中具有較高的成活率。ALTPF移植術(shù)后臃腫是常見癥狀，而二期手術(shù)修薄不但增加患者痛苦，還有損及皮瓣感覺的風(fēng)險。削薄穿支皮瓣則是去除淺筋膜層及血管蒂周圍脂肪，僅保留穿支血管及其分支和真皮下血管網(wǎng)的穿支皮瓣。因削薄后皮瓣臃腫程度降低，修復(fù)效果具有美觀、功能性更強(qiáng)等特點(diǎn)，近年來備受青睞。

3.4 薄型ALTP的改良

薄型ALTPF即削薄穿支皮瓣，可使皮瓣達(dá)到理想厚度，且均勻一致。以往的削薄是皮瓣切取后，于顯微鏡下進(jìn)行嚴(yán)格操作，其過程復(fù)雜且煩悶[16]。本研究中薄型ALTPF則是在淺筋膜層大、小顆粒脂肪之間游離皮瓣，再用放大鏡削除血管蒂周圍的大顆粒脂肪，即可得到“薄”的效果。在淺筋膜層中，小脂肪顆粒層早淺部，網(wǎng)狀排列。大顆粒脂肪層則位于深部，呈板狀排列。兩層之間可見白色類似“筋膜樣”網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，從此層游離皮瓣，更利于穿支血管的顯露[17]。再以會師技術(shù)和鈍性分離技術(shù)相結(jié)合在大顆粒脂肪層中游離穿支血管。與顯微削薄穿支皮瓣相比，改良薄型ALTPF可一次性完成，避免了顯微鏡下的二次削薄，節(jié)省了手術(shù)時間，減小了股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷幾率。

3.5 術(shù)中操作技巧及注意事項(xiàng)

在薄型ALTPF設(shè)計與切取中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①游離層次，在分離前先將皮瓣一側(cè)的淺筋膜層完全切開并維持牽拉狀態(tài)，直視下辨別大小顆粒脂肪層中間的網(wǎng)狀組織，順該組織進(jìn)行分離；②血管探查，因穿支血管來源不恒定，術(shù)前應(yīng)先用多普勒超聲探測旋股外側(cè)動脈穿支點(diǎn)，而手術(shù)分離時還可借助放大鏡分辨穿支血管的具體來源[18]；③充分止血，術(shù)后血腫是靜脈栓塞的危險因素，脂肪表面可用電刀充分止血，穿支以外的分支血管可用電凝止血或血管鈦夾結(jié)扎止血；④分葉設(shè)計，皮瓣厚度滿意后行血管蒂分支夾閉試驗(yàn)，如血供良好則可進(jìn)行分葉設(shè)計，以適應(yīng)創(chuàng)面形態(tài)的修復(fù)[19]；⑤保護(hù)血管蒂，穿支點(diǎn)可攜帶少許深筋膜、脂肪組織及肌袖，避免皮瓣血管蒂扭轉(zhuǎn)，吻合前適當(dāng)調(diào)整血管蒂張力適當(dāng)，防止過度牽拉。

綜上所述，改良薄型股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)前臂及手部大面積軟組織缺損可獲得較滿意的外觀及功能，手術(shù)難度適中，借助多種器械及技巧可保證皮瓣的存活和修復(fù)效果。