1、腫瘤營(yíng)養(yǎng)的必要性？

在我國(guó)，惡性腫瘤患者居高不下。其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率很高，并且后果十分嚴(yán)重。營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重危害患者的治療反應(yīng)、生存時(shí)間、生存質(zhì)量，還造成巨大的社套狂濟(jì)損失和醫(yī)療資源浪費(fèi)。

越來越多的研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以改善營(yíng)養(yǎng)不良、提高患者對(duì)治療的耐受性及敏感性、減少并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量，而且可以調(diào)節(jié)腫瘤異常代謝、抑制腫瘤生長(zhǎng)、延長(zhǎng)生存時(shí)間，因此，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該成為腫瘤患者最基本、最必需的治療措施、腫瘤治療的重要環(huán)節(jié)以及腫瘤治療的重要組成，并成為一種獨(dú)立的腫瘤治療方法——腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法（CNT）及腫瘤代謝調(diào)節(jié)療法（CMRT）。

2、腫瘤營(yíng)養(yǎng)基本概念

營(yíng)養(yǎng)不良通常是因?yàn)樵趯?shí)際中，攝入的營(yíng)養(yǎng)少或者過量，或者存在比例問題，不能符合人的身體需要，因此造成了細(xì)胞和組織，以及器官的破壞。美國(guó)最新專家共識(shí)認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良是一種急性、亞急性或慢性營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，包括不同程度的營(yíng)養(yǎng)過量或營(yíng)養(yǎng)不足，伴或不伴炎癥活動(dòng)，導(dǎo)致機(jī)體組成的改變和功能的降低。腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良特指營(yíng)養(yǎng)不足，其發(fā)病情況具有如下特征：惡性腫瘤高于良性疾病，實(shí)體瘤高于血液腫瘤，消化道腫瘤高于非消化道腫瘤，上消化道腫瘤高于下消化道腫瘤，老人高于非老人。

3、如何進(jìn)行腫瘤營(yíng)養(yǎng)？

3.1適應(yīng)證腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法

其目的并非僅僅提供能量及營(yíng)養(yǎng)素、治療營(yíng)養(yǎng)不良，其更加重要的目標(biāo)在于調(diào)節(jié)代謝、控制腫瘤。由于所有荷瘤患者均需要代謝調(diào)節(jié)治療，所以，其適應(yīng)證為：①荷瘤腫瘤患者；②營(yíng)養(yǎng)不良的患者。

3.2能量與蛋白質(zhì)理想的腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療

對(duì)于這種患者的治療，需要完成兩個(gè)達(dá)標(biāo)：即能量達(dá)標(biāo)、蛋白質(zhì)達(dá)標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭兡芰窟_(dá)標(biāo)，而蛋白質(zhì)未達(dá)標(biāo)，不能降低病死率。低氮、低能量營(yíng)養(yǎng)支持帶來的能量赤字及負(fù)氮平衡，高能量營(yíng)養(yǎng)支持帶來的高代謝負(fù)擔(dān)均不利于腫瘤患者。

ESPEN2009年指南建議：腫瘤患者能量攝入推薦量與普通健康人無異，即臥床患者20～25kcal/（kg·d），活動(dòng)患者25～30kcal/（kg·d）。同時(shí)區(qū)分腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，建議采用20～25kcal/（kg·d）計(jì)算非蛋白質(zhì)能量（腸外營(yíng)養(yǎng)），25～30kcal/（kg·d）計(jì)算總能量（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）。應(yīng)該考慮患者的應(yīng)激系數(shù)和活動(dòng)系數(shù)。由于REE升高，由于放療、化療、手術(shù)等應(yīng)激因素的存在，腫瘤患者的實(shí)際能量需求常常超過普通健康人，營(yíng)養(yǎng)治療的能量最少應(yīng)該滿足患者需要量的70%以上。

蛋白質(zhì)需要量應(yīng)該滿足機(jī)體100%的需求，推薦范圍最少為1g/（kg·d），到目標(biāo)需要量的1.2～2g/（kg·d）之間。腫瘤惡液質(zhì)患者蛋白質(zhì)的總攝入量（靜脈+口服）應(yīng)該達(dá)到1.8～2g/（kg·d），BCAA應(yīng)該達(dá)到≥0.6g/（kg·d），EAA應(yīng)該增加到≥1.2g/（kg·d）。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者的短期沖擊營(yíng)養(yǎng)治療階段，蛋白質(zhì)給予量應(yīng)該達(dá)到2g/（kg·d）；輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療階段，蛋白質(zhì)給予量應(yīng)該達(dá)到1.5g/（kg·d）[1.25～1.7g/（kg·d）][10-14]。高蛋白飲食對(duì)腫瘤患者有益。

非荷瘤狀態(tài)下三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比例與健康人相同，為：碳水化合物50%～55%、脂肪25%～30%、蛋白質(zhì)15%；荷瘤患者應(yīng)該減少碳水化合物在總能量中的供能比例，提高蛋白質(zhì)、脂肪的供能比例。按照需要量100%補(bǔ)充礦物質(zhì)及維生素，根據(jù)實(shí)際情況可調(diào)整其中部分微量營(yíng)養(yǎng)素的用量。

3.3利用五階梯治療模式

對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，可以利用五階梯治療方法：首先選擇營(yíng)養(yǎng)教育，然后依次向上晉級(jí)選擇ONS、完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）、部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）、全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。參照ESPEN指南建議，當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。

由于腫瘤本身的原因、治療不良反應(yīng)的影響，腫瘤患者常常不想口服、不愿口服、不能口服、不足口服，此時(shí)，通過腸外途徑補(bǔ)充口服攝入不足的部分，稱為補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（SPN），又稱部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）。SPN或PPN在腫瘤尤其是終末期腫瘤、腫瘤手術(shù)后、腫瘤放療、腫瘤化療中扮演重要角色，有時(shí)甚至起決定作用。研究發(fā)現(xiàn)：在等氮等能量條件下，與TEN相比，PEN+PPN能夠顯著改善進(jìn)展期腫瘤患者的BMI、生活質(zhì)量及生存時(shí)間。腸外營(yíng)養(yǎng)推薦以全合一（all-in-one，AIO）的方式輸注，長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)推薦使用經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）或輸液港（port），后者更好。輸液港可以長(zhǎng)期留置，以備后用，不影響患者的形象，不妨礙患者的日常生活及社會(huì)活動(dòng)如洗浴、社交、工作，從而提高患者的生活質(zhì)量。

4、如何評(píng)估療效？

對(duì)于腫瘤患者來說，進(jìn)行腫瘤營(yíng)養(yǎng)應(yīng)當(dāng)是越早越好。在實(shí)際中可能產(chǎn)生效果比較慢，建議以4周為一個(gè)療程。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)分為三類：①快速變化指標(biāo)：為實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，如血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、炎癥參數(shù)（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、營(yíng)養(yǎng)套餐（白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、游離脂肪酸）、血乳酸等，每周檢測(cè)1～2次。②中速變化指標(biāo)：人體測(cè)量參數(shù)、人體成分分析、生活質(zhì)量評(píng)估、體能評(píng)估、腫瘤病灶評(píng)估（雙徑法）、PET-CT代謝活性。每4～12周評(píng)估一次。③慢速變化指標(biāo)：生存時(shí)間，每年評(píng)估一次。

5、如何進(jìn)行飲食指導(dǎo)？

對(duì)于腫瘤患者，飲食有著同樣重要的作用。合理的飲食指導(dǎo)能夠增加食物攝入量，避免腫瘤治療過程中出現(xiàn)的體重丟失或者導(dǎo)致治療的中斷。如果飲食指導(dǎo)不能滿足需求，需要開始人工營(yíng)養(yǎng)（ONS，管飼，PN）。

5.1制訂一份食物計(jì)劃表將每天的食物分成5～6餐，以小分量的形式提供營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，患者更容易接受小分量的食物。

5.2在愉快的環(huán)境、與愉悅的對(duì)象、充足的時(shí)間享用制作精良、豐富多樣、美味可口的食物。

6、如何進(jìn)行家居康復(fù)指導(dǎo)？

6.1保持理想體重使之不低于正常范圍的下限值，每2周定時(shí)（早晨起床排便后空腹）稱重一次并記錄。任何不明原因（非自主性）的體重丟失>2%時(shí)，應(yīng)該及時(shí)回醫(yī)院復(fù)診。

6.2節(jié)制能量每餐7～8分飽最好，不能過多，也不能過少，非肥胖患者以體重不下降為標(biāo)準(zhǔn)。但是切忌饑餓。

6.3增加蛋白質(zhì)攝入量，乳、蛋、魚、肉、豆是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源?？傮w上說，動(dòng)物蛋白質(zhì)優(yōu)于植物蛋白質(zhì)，乳清蛋白優(yōu)于酪蛋白。葷素搭配（葷∶素=1：2）?？刂萍t肉（豬肉、牛肉、羊肉）及加工肉（如香腸、火腿）攝入。

6.4積極運(yùn)動(dòng)每周不少于5次，每日30～50分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，以出汗為好。即使是臥床患者也建議進(jìn)行適合的運(yùn)動(dòng)（包括手、腿、頭頸部及軀干的活動(dòng)）。肌肉減少的老年患者提倡抗阻運(yùn)動(dòng)。