恒 夢，劉懷貴

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012)

戴寧為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科主任醫(yī)師，第一屆“江淮名醫(yī)”“安徽省名中醫(yī)”，從事男科教學(xué)、科研、臨床30多年，尤其對男性不育癥、性功能障礙、前列腺疾病等男科雜病具有豐富的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)將戴寧治療精索靜脈曲張少弱精子癥的經(jīng)驗介紹如下。

1 活血補(bǔ)腎中藥序貫療法的淵源

精索靜脈曲張屬中醫(yī)學(xué)“筋瘤”“筋疝”“偏墜”“不育”等范疇[1]。血瘀是其基本病機(jī)，正如《醫(yī)林改錯》[2]云：“青筋暴露，非筋也，現(xiàn)于皮膚者，血管也，血管青者，內(nèi)有瘀血。”戴寧認(rèn)為本病以腎虛為本，氣血瘀阻，脈絡(luò)暴露、迂曲而成筋瘤。瘀血阻絡(luò)，血行不暢，氣血無法濡養(yǎng)經(jīng)脈，腎精化生不足，精液異常而兼有瘀血阻滯表現(xiàn)。其病機(jī)特點多為虛實夾雜，以虛為主。戴寧根據(jù)其病因病機(jī)，立足有關(guān)中醫(yī)理論，確立補(bǔ)腎調(diào)精、化瘀通絡(luò)的治則，采用中藥活血補(bǔ)腎序貫進(jìn)行治療。

2 活血補(bǔ)腎中藥序貫療法的臨床運用

中醫(yī)認(rèn)為“腎藏精，主生殖”，腎氣充盛，天癸才能產(chǎn)生，腎精充足，精氣溢泄，方能有子。戴寧運用活血補(bǔ)腎中藥序貫療法治療精索靜脈曲張所致的少弱精子癥，重在調(diào)節(jié)血液循環(huán)、促進(jìn)精子生成，第一階段使用活血調(diào)氣方，以化瘀通絡(luò)為主；第二階段使用補(bǔ)腎調(diào)精方，以補(bǔ)腎益精為主。以改善臨床癥狀、促進(jìn)精子生成為要，并結(jié)合患者病情和體質(zhì)差異活用中藥、成藥或西藥治療。

2.1 活血調(diào)氣 腎開竅于前陰，肝經(jīng)繞陰器，脾胃為后天之本，腎精需水谷精微滋養(yǎng)方能保持盈滿，故本病病位為腎、肝與脾。氣滯、寒凝、氣虛、陽虛或濕熱等均可導(dǎo)致血瘀，只有肝主疏泄、脾主運化、腎主生殖功能正常，血液循環(huán)通暢，才能濡養(yǎng)外腎(睪丸)，則腎精產(chǎn)生有源，生精正常。活血調(diào)氣方應(yīng)用于第一階段，相當(dāng)于精子發(fā)生的前半期，約45 d，該階段以血瘀為標(biāo)的基本病機(jī)，故遵守“補(bǔ)虛瀉實”的基本治法，靈活采取行氣、益氣、理氣等調(diào)氣方法，治療重在祛除瘀血，使舊血去則新血生。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精索靜脈曲張的病因是血流障礙致使睪丸組織缺氧，局部溫度升高，代謝物反流毒害，致使睪丸質(zhì)地變軟和萎縮，最終造成睪丸精子功能下降[3]。選用活血調(diào)氣方，以血府逐瘀湯為主加減而成，具體藥物為桃仁、紅花、丹參、莪術(shù)、枳殼、紅景天、地龍、當(dāng)歸、生黃芪、川牛膝。方中桃仁、紅花、丹參活血化瘀，川牛膝加強(qiáng)化瘀之功，并能引藥下行達(dá)病所；莪術(shù)、枳殼行氣活血；地龍、紅景天化瘀通絡(luò)；紅景天、黃芪、當(dāng)歸益氣活血化瘀。諸藥并用，共奏化瘀通絡(luò)、調(diào)氣和血之功效。

辨證加減：情志不暢、肝郁氣滯者，加柴胡、郁金、合歡花等；懶言乏力，兼有氣虛者，重用黃芪，加太子參或黨參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草等；食少納差，兼有脾胃虛弱者，加黨參、炒白術(shù)、神曲、炒谷芽等；心神不寧，兼有心脾兩虛者，加龍眼肉、遠(yuǎn)志等；心煩意亂，兼有心火偏旺者，加鉤藤、蓮子心、百合等；急躁易怒，兼有肝火偏旺者，加梔子、川楝子、牡丹皮等；有瘀熱之象者，加赤芍、牡丹皮、土鱉蟲等；病程日久，陰囊潮濕，兼有濕邪者，加薏苡仁、澤蘭、金錢草、車前子等；精液黏稠，痰濕重者，加法半夏、陳皮、橘紅、竹茹等；睪丸墜脹、疼痛，兼有氣滯者，加荔枝核、枳殼、延胡索、土鱉蟲等；性欲低下，兼有腎陽虛者，加巴戟天、淫羊藿、九香蟲、肉蓯蓉等；腰膝酸軟、耳鳴，兼有腎虛者，加熟地黃、山藥、山茱萸、杜仲、續(xù)斷等。

2.2 補(bǔ)腎調(diào)精 《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本”。腎精及腎氣充足，則天癸至，促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育和生殖，男子排精，陰陽合而有子。第二階段采用補(bǔ)腎益精法，相當(dāng)于精子發(fā)生周期的后半期，約30 d，選用補(bǔ)腎調(diào)精方，以贊育湯為主加減而成，具體藥物為巴戟天、淫羊藿、熟地黃、續(xù)斷、桑寄生、枸杞子、制何首烏、黃精、菟絲子、露蜂房。方中巴戟天、淫羊藿、露蜂房補(bǔ)腎助陽；續(xù)斷、桑寄生、菟絲子平補(bǔ)肝腎；熟地黃、枸杞子、制何首烏、黃精補(bǔ)腎陰、益精血。諸藥并用，陰陽互濟(jì)，共奏補(bǔ)腎生精之功效。

辨證加減：精液量少，兼有腎陰虛者，加墨旱蓮、女貞子、生地黃、炙龜板、炙鱉甲等；精子活力弱者，加生黃芪、丹參等；液化不完全，兼有濕熱者，加連翹、浙貝母、海藻、昆布等；兼有瘀象者，加川牛膝、丹參、王不留行、地龍等；食少納差，兼有脾胃虛弱者，加茯苓、炒白術(shù)、黨參、炒谷芽、焦山楂等；易疲乏、自汗，兼有肺氣虛者，加生黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、太子參、麥冬等；目澀發(fā)脹，兼有肝腎陰虛者，加生地黃、北沙參、當(dāng)歸、白芍等；虛熱盜汗明顯者，加知母、黃柏、地骨皮等。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 在臨床治療中，精索靜脈曲張所致的少弱精子癥患者多是有生育要求的，戴寧多采取中西醫(yī)結(jié)合療法，常配合使用絨毛膜促性腺激素、芳香化酶抑制劑、左卡尼汀、維生素E，以促進(jìn)精子生成。

3 驗案舉隅

患者，男，28歲，企業(yè)員工。初診日期：2015年3月15日。主訴：結(jié)婚3年，未避孕2年未育?，F(xiàn)病史：患者2012年2月結(jié)婚，于2014年初開始未采取避孕措施，夫妻性生活正常，每周1～2次。因“未避孕1年未育”于某三級甲等醫(yī)院就診，多次精液常規(guī)提示少弱精子癥；睪丸、精索彩色超聲提示左側(cè)精索靜脈曲張，內(nèi)徑2.6 mm，瓦氏動作有反流，持續(xù)時間6 s；性激素水平均正常；抑制素B正常；抗精子抗體(-)；染色體正常，Y染色體無缺失。女方月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期5～7 d，周期28～30 d，經(jīng)色、經(jīng)量尚可，無血塊，痛經(jīng)(-)，性激素水平均正常，染色體正常，多次月經(jīng)周期B型超聲排卵監(jiān)測卵泡發(fā)育排出正常，無不良妊娠史，輸卵管未查?；颊唛g斷服用還少膠囊等中成藥及西藥(具體不詳)治療，效果欠佳。睪丸時有墜脹、隱痛，久坐或勞累時明顯，無小腹、腰骶部墜脹或疼痛，無明顯尿路癥狀，無發(fā)熱史，心煩易怒，時有目澀發(fā)脹，納食可，夜寐欠佳，眠淺易醒，二便調(diào)，舌稍紅，苔薄白，脈弦澀。精液常規(guī)分析：精子密度11×106/mL，前向運動精子18%，存活率為52%。診斷：左側(cè)精索靜脈曲張，少弱精子癥。證型：瘀血阻絡(luò)證。按照活血補(bǔ)腎序貫療法Ⅰ期治療，予以活血行氣、化瘀通絡(luò)，方擬活血調(diào)氣方加減(生黃芪、酸棗仁各30 g，丹參、川牛膝各15 g，莪術(shù)、當(dāng)歸、杜仲、續(xù)斷、桑寄生各12 g，桃仁、紅花、枳殼、橘核、地龍、百合各10 g)，共15劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

二診日期：2015年4月2日?；颊叻纤幒蟛G丸墜痛緩解，睡眠有所改善，其余癥狀無明顯變化，舌淡紅，苔薄白，脈弦澀。診斷：左側(cè)精索靜脈曲張、少弱精子癥；證型：瘀血阻絡(luò)證。仍從Ⅰ期論治，促進(jìn)局部循環(huán)改善。方選活血調(diào)氣方，活血化瘀兼以補(bǔ)腎，上方去莪術(shù)、百合、酸棗仁，加淫羊藿15 g，山茱萸10 g。共15劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

三診日期：2015年4月19日。患者訴睪丸疼痛消失，唯久坐后輕微不適，一般情況尚可，舌淡紅，苔薄膩，脈澀。精液常規(guī)分析：精子密度13×106/mL，前向運動精子16%，存活率為58%。仍從Ⅰ期論治，上方去枳殼、橘核，加菟絲子、沙苑子各10 g。共15劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

四診日期：2015年5月5日。一般情況尚可，無明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)澀。按活血補(bǔ)腎序貫療法Ⅱ期治療，補(bǔ)腎陰、益精血，予以補(bǔ)腎調(diào)精方加減。組方：生黃芪30 g，熟地黃、制何首烏、黃精、丹參各15 g，巴戟天、淫羊藿、枸杞子各12 g，續(xù)斷、桑寄生、菟絲子、懷牛膝、當(dāng)歸、露蜂房各10 g，陳皮6 g。共15劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

五診日期：2015年5月21日?；颊咴V服藥期間大便次數(shù)增多，每日2～3次，質(zhì)地偏軟，偶有胃部不適，其余一般情況尚可，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。精液常規(guī)分析：精子密度為18×106/mL，前向運動精子23%，存活率為62%。從Ⅱ期論治，上方去熟地黃、制何首烏、懷牛膝、丹參，加茯苓、炒白術(shù)各15 g，山茱萸、沙苑子、覆盆子、肉蓯蓉各10 g，炙甘草6 g。共15劑，水煎服，每日1劑，早晚分溫服。

療程及隨訪：上藥服完后，繼續(xù)予以活血補(bǔ)腎中藥序貫法，一階段服用活血調(diào)氣方45 d，二階段服用補(bǔ)腎調(diào)精方30 d，在女方排卵期時配合服用左卡尼汀2個周期，后復(fù)查精液常規(guī)正常。后改服院內(nèi)制劑毓麟茶(菟絲子、生黃芪、覆盆子、枸杞子、車前子、當(dāng)歸、炒白芍、茯苓、澤瀉、土牛膝、蛇床子、白術(shù)、川芎、醋五味子)、麒麟丸(制何首烏、墨旱蓮、淫羊藿、菟絲子、鎖陽、黨參、郁金、枸杞子、覆盆子、山藥、丹參、黃芪、白芍、青皮、桑椹)及西藥地奧司明1個周期，于2015年底得知女方懷孕，并順利生產(chǎn)。

按 戴寧認(rèn)為，精索靜脈曲張所致的少弱精子癥，其發(fā)病以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，瘀在局部明顯，少有全身表現(xiàn)。在詢問病史時，應(yīng)配合B型超聲等現(xiàn)代檢查手段，倡導(dǎo)“有是證，用是藥”。治療時重在化瘀通絡(luò)、補(bǔ)腎益精，以提高天癸水平，促進(jìn)精子發(fā)生?，F(xiàn)代藥理研究證實，活血化瘀中藥能夠改善血液循環(huán)，消除血管痙攣，舒張血管，增加組織血流量，使曲張緩解，并具有一定抗氧化作用，從而提高生精功能[4]。補(bǔ)腎中藥能夠增加精子數(shù)量，改善精子形態(tài)，提高精子運動指數(shù)[5]。戴寧指出，堅持辨證論治，隨證靈活加減用藥。若精索靜脈曲張所致的少弱精子癥合并慢性前列腺炎，兼有濕熱、痰濕證候時，應(yīng)隨證加減：蟲毒侵襲者，加蒲公英、金銀花等；精液黏稠者，加牡蠣、浙貝母、夏枯草等；寒濕為著，加法半夏、蒼術(shù)、陳皮等；濕熱為重者，加黃柏、土牛膝、薏苡仁等；久病瘀阻生濕者，加澤蘭、土牛膝、莪術(shù)等；瘀而化熱者，加忍冬藤、大血藤、敗醬草等[6]。若存在生殖道感染時，根據(jù)病原學(xué)檢測及藥敏試驗結(jié)果選用相應(yīng)的抗生素，亦可配合相應(yīng)功效的中成藥，并指導(dǎo)患者生活起居宜忌。治療應(yīng)以患者生育為最終目的，但也應(yīng)考慮患者不適主訴，解決患者苦楚。

不孕不育癥的診療過程漫長，患者容易焦慮、抑郁或喪失信心，并伴有不同程度的睡眠障礙。戴寧尤為重視對患者進(jìn)行心理干預(yù)，改善患者睡眠狀況[7]，其不僅擅長運用百合、蓮子心、合歡花、郁金、酸棗仁、茯神等中藥，更運用言語開導(dǎo)患者，緩解患者的不良情緒。

4 結(jié)語

活血補(bǔ)腎中藥序貫療法是戴寧根據(jù)精索靜脈曲張所致的少弱精子癥的病機(jī)特點提出的治療方法，其首要目的就是調(diào)節(jié)睪丸及精索靜脈的血液循環(huán)，恢復(fù)睪丸生精功能。戴寧應(yīng)用活血補(bǔ)腎序貫療法，結(jié)合辨病辨證，祛除睪丸及精索靜脈局部的病理產(chǎn)物，達(dá)到氣血調(diào)和、陰陽平衡，使睪丸生精功能正常。

[1] 秦國政，何清湖，張春和，等.中醫(yī)男科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:313-318.

[2] 王清任.醫(yī)林改錯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：22.

[3] 陳喬，戴寧.中醫(yī)藥治療精索靜脈曲張的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2014，26(1)：102-105.

[4] 石衛(wèi)州，楊秀芬，程允相，等.活血化瘀類中藥及其有效成分對抗氧化酶的影響[J].時珍國醫(yī)國藥，2013，24(2)：284-288.

[5] 沈會，姜暢，陶漢華，等.精索靜脈曲張不育中醫(yī)研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41(11)：2493-2497.

[6] 劉懷貴,戴寧,恒夢.戴寧治療精液不液化癥經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2017,29(8):1242-1246.

[7] 恒夢，陳園，戴寧.戴寧教授治療勃起功能障礙的經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，39(5)：23-25.