李元琪

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 361000)

子宮腺肌癥是指子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素的影響下發(fā)生出血，肌纖維結(jié)締組織增生，形成彌漫病變或局限性病變的一種良性疾病。此病多發(fā)生于40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，并半數(shù)合并腺肌瘤，其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、痛經(jīng)、不孕等。痛經(jīng)為子宮腺肌癥最主要的臨床表現(xiàn)。子宮腺肌癥患者的痛經(jīng)率為64.8%～77.8%[1]，主要表現(xiàn)為逐年加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)，常發(fā)生于經(jīng)前1周至月經(jīng)結(jié)束，發(fā)作時(shí)小腹疼痛劇烈，甚則昏厥，往往痛引腰骶或放射至?xí)帯⒏亻T、大腿，脹墜拒按。中醫(yī)古籍中并未有“子宮腺肌癥”的病名記載，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“痛經(jīng)”“月經(jīng)失調(diào)”“不孕”等范疇。

羅頌平是廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，珠江學(xué)者特聘教授，全國著名中醫(yī)婦科大家羅元愷的學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)婦科臨床、科研及教學(xué)工作30余載，在治療婦科疑難疾病方面造詣?lì)H深。羅頌平認(rèn)為子宮腺肌癥的主要病機(jī)為瘀血內(nèi)阻，但疾病日久必傷及正氣，故臨床上以虛實(shí)夾雜為多見。其善用膏方治療子宮腺肌癥，療效顯著?，F(xiàn)將羅頌平運(yùn)用膏方治療子宮腺肌癥的經(jīng)驗(yàn)作簡要介紹。

1 瘀阻胞脈，虛實(shí)夾雜

《諸病源候論·卷三十八·八癥候》：“為血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，橫骨下有積氣，牢如石，少腹里急苦痛，背疼痛，深達(dá)腰腹，下攣陰里。”古今醫(yī)家多認(rèn)為該病主要發(fā)生在胞宮部位，瘀血阻滯沖任胞宮是其病機(jī)關(guān)鍵[2]。其病因又有所差異，或因于寒，或因于熱，或因于濕，或因于虛，臨床應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、癥狀、病程及舌脈等辨證論治。辨證無外乎寒凝血瘀型、氣滯血瘀型、痰瘀互結(jié)型、瘀熱互結(jié)型、腎虛血瘀型、氣虛血瘀型等[3]。羅頌平認(rèn)為子宮腺肌癥病因病機(jī)為瘀血阻胞，以氣滯血瘀及寒凝血瘀為主?；颊呓?jīng)產(chǎn)留瘀或平素抑郁或腎虛，致臟腑失和，氣血失衡，沖任損傷，經(jīng)期部分經(jīng)血不循常道而逆行，“離經(jīng)之血”即是瘀血。血溢脈外，離經(jīng)之血蓄積胞中,瘀久成積則為癥瘕，形成子宮腺肌癥或腺肌瘤；瘀阻沖任，“不通則痛”則痛經(jīng)；瘀阻胞脈，血不循經(jīng)則月經(jīng)過多、經(jīng)期延長；瘀滯日久,胞脈不通,阻礙兩精相搏,則為不孕。因此，子宮腺肌癥的主要病機(jī)為瘀血內(nèi)阻，但疾病日久必傷及正氣，故臨床上以虛實(shí)夾雜為多見。其治療當(dāng)以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)治其標(biāo)，補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血以固其本，瘀血消散，血脈通暢，則病癥逐漸消退。

2 膏方治療，救偏卻病

膏、丹、丸、散是中醫(yī)傳統(tǒng)劑型。在古代醫(yī)籍早有記載，膏方又稱膏滋、煎膏，指將多味藥材合理配伍組方，反復(fù)煎煮，過濾去渣取汁，經(jīng)蒸發(fā)濃縮后，再摻入膠類、煉蜜或糖類等進(jìn)行收膏，最終熬煉成稠厚狀半流質(zhì)膏狀或凍狀的制劑，具有易于保存和攜帶、使用方便的特點(diǎn)。羅頌平認(rèn)為膏方是一種具有預(yù)防治療綜合作用的方法，正如近代名中醫(yī)秦伯未言其“非單純補(bǔ)劑,乃包含救偏卻病之義”。其在大型復(fù)方湯劑的基礎(chǔ)上，根據(jù)人的不同體質(zhì)、不同臨床表現(xiàn)而確立不同處方，重健脾胃以善其本，養(yǎng)肝腎以充血海，調(diào)暢氣血，救偏卻病，特別適合女性病理變化，膏方與湯藥相比，藥效溫和且持久，藥性穩(wěn)定，服用、貯藏方便，易于攜帶，便于久服。子宮腺肌癥為頑固之疾，病機(jī)虛實(shí)夾雜，療程日久，所以更為適合膏方治療。羅頌平根據(jù)子宮腺肌癥的病機(jī)特點(diǎn)，自擬以軟堅(jiān)散結(jié)、行氣活血為主，以健脾化濕、益氣養(yǎng)血兼顧的“散結(jié)養(yǎng)血膏方”，此膏方為《濟(jì)生方》橘核丸合《景岳全書》荔核散加減而成，治療子宮腺肌癥，多獲良效。

3 通補(bǔ)兼施，善用南藥

瘀血阻胞可導(dǎo)致痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長及不孕等癥，羅頌平組方謹(jǐn)守病機(jī)、標(biāo)本兼顧,同時(shí)注意嶺南地域及膏方的配伍特點(diǎn)。方中荔枝核、橘核，軟堅(jiān)散結(jié)，行氣止痛?！侗静菥V目》認(rèn)為“荔枝核性味溫澀,治婦人血?dú)獯掏础?，為軟?jiān)散結(jié)的良藥。海藻味咸性寒,咸能軟堅(jiān)潤下,寒能瀉熱引水。牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，收斂固澀。三棱、莪術(shù)破血去瘀，行氣消積?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“莪術(shù)為化瘀血之要藥,以治女子癥瘕、月閉不通,性非猛烈而建功甚速。三棱、莪術(shù)性近平和，而以治女子瘀血，雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除。”皂角刺辛散溫通，性極銳利，能攻走血脈，直達(dá)病所，攻散之力較強(qiáng)，達(dá)散結(jié)消癥之功。三七、雞血藤、丹參、桃仁活血化瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。烏藥、木香、大腹皮行氣止痛。板栗殼止血散結(jié)。柴胡疏肝理氣。路路通、千斤拔祛風(fēng)通絡(luò)。香附行氣解郁，《本草綱目》謂其“氣平而不寒，香而能竄，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和”。續(xù)斷、牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。狗脊補(bǔ)腎溫陽。桑寄生、黃精補(bǔ)腎填精。人參、黨參補(bǔ)中益氣，氣行則血行。重樓涼肝定驚。麥芽消食化積。核桃仁、元貞糖皆為輔料。全方共收活血化瘀、養(yǎng)血散結(jié)、健脾理氣、補(bǔ)益肝腎之效。既可消除癥瘕積聚，又可止血調(diào)經(jīng)，治療子宮腺肌癥導(dǎo)致的痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)療效顯著。

嶺南因其地理位置，氣候炎熱潮濕，患者體質(zhì)多濕，故在膏方的組成中，加以素有“南芪”之名的嶺南道地藥材五指毛桃。五指毛桃為嶺南常用草藥，以?？崎艑僦参锎秩~榕的根入藥?！吨腥A人民共和國藥典》[4]記載，五指毛桃味辛甘、性平、微溫，具有益氣補(bǔ)虛、行氣解郁、壯筋活絡(luò)、健脾化濕、止咳化痰等功效，合山藥、茯苓、白扁豆、白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、薏苡仁以健脾益氣、燥濕利水。崗稔根為道地南藥，屬桃金娘科，味甘澀，性平，具有養(yǎng)血通絡(luò)、止血止痛之效?！稄V東中藥志》[5]記載：“崗稔果補(bǔ)血滋養(yǎng)，葉收斂止瀉止血，根止血收斂?！逼湫云?，實(shí)為止血養(yǎng)血之要藥，可減少子宮腺肌癥導(dǎo)致的月經(jīng)過多等癥。荔枝核、橘核、陳皮也是嶺南的藥物，方中用蒸陳皮更是加強(qiáng)了其理氣行滯、燥濕化痰的功效，既可防膏方滋膩礙脾，又可去嶺南氣候之濕。善用南藥是嶺南婦科的臨床用藥特點(diǎn)。

4 病例舉隅

劉某，女，40歲，2017年3月20日初診。主訴：B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮腺肌癥10年。病史：既往月經(jīng)規(guī)律，行經(jīng)期5～7 d，月經(jīng)周期24～45 d，月經(jīng)量中，色鮮紅，質(zhì)中，血塊(+)，痛經(jīng)()。近兩年痛經(jīng)明顯加劇，經(jīng)期頭痛(+)，腰酸(+)，乳脹(+)。末次月經(jīng):2017年3月14日，7 d經(jīng)凈，經(jīng)量適中，色鮮紅，血塊(+)，痛經(jīng)()，痛經(jīng)尤以第一天為甚，腰痛(+)，乳脹(+)。上次月經(jīng)：2017年2月10日，7 d經(jīng)凈，月量適中，痛經(jīng)()。孕產(chǎn)史：妊娠2次，生產(chǎn)1次，無生育要求?，F(xiàn)飲食、睡眠尚可，大小便正常，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。子宮附件彩色超聲檢查提示：①子宮后壁不均質(zhì)改變，考慮子宮腺肌癥伴肌瘤可能(大小約45 mm×46 mm)，建議治療后復(fù)查；②子宮前壁肌層稍低回聲結(jié)節(jié)(大小約29 mm×25 mm)。血清CA125 45 IU/mL。中醫(yī)診斷：癥瘕；證型：血瘀證。西醫(yī)診斷：子宮腺肌癥；子宮平滑肌瘤?；颊呔芙^手術(shù)治療，羅頌平予以膏方治療。治以“散結(jié)養(yǎng)血方”[荔枝核、橘核、崗稔根、牡蠣(先煎)、續(xù)斷、三七、海藻、板栗殼、雞血藤、鹽牛膝、醋三棱、醋莪術(shù)、醋香附、烏藥、木香(后下)、大腹皮、路路通、丹參、桑寄生、狗脊、酒黃精、五指毛桃、熟黨參、白術(shù)、炒蒼術(shù)、白扁豆、千斤拔、茯苓、山藥、北柴胡、蒸陳皮、麥芽、桃仁、薏苡仁、皂角刺、重樓、人參、核桃仁、元貞糖]，每次約5 mL，每日1～2次，溫水調(diào)服。

2017年4月16日二診。末次月經(jīng)為2017年4月10日,5 d經(jīng)凈，經(jīng)量適中，色紅，血塊(+)，痛經(jīng)(+)，服藥后痛經(jīng)較治療前明顯緩解，腰痛(±)，乳脹(+)。飲食、睡眠尚可，大小便正常。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。處方：守上方膏方。

2017年5月18日三診。末次月經(jīng)為2017年5月8日,6 d經(jīng)凈，經(jīng)量適中，色紅，血塊無，痛經(jīng)消失，腰痛(-)，乳脹(-)。飲食、睡眠尚可，大小便正常。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。血清CA125降至28.5 IU/mL。囑患者注意生活調(diào)攝，無須繼續(xù)膏方治療，定期復(fù)查B型超聲及血清CA125，門診隨訪。

按 此為子宮腺肌癥所致痛經(jīng)的驗(yàn)案，瘀血阻胞，氣血失調(diào)，不通則痛。服用膏方“散結(jié)補(bǔ)血方”活血化瘀、散結(jié)止痛，2次即獲痊愈。由于嶺南之氣候原因，膏方為“小膏方”，即藥味少、劑量小、容量小，復(fù)診時(shí)間短，這也是南方膏方的特點(diǎn)之一。

[1] LEVGUR M，ABADI M A，TUCKER A． Adenomyosis: symptoms，histology， and pregnancy terminations[J]．Obstet Gynecol，2000，95(5): 688-691．

[2] 張洪波.止痛化癥膠囊聯(lián)合曲普瑞林治療子宮腺肌病的療效及安全性探討[J].陜西中醫(yī)，2016，37(1):19-20.

[3] 趙燕飛,蔡平平.子宮腺肌病的中醫(yī)治療概況[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2016，37(8):91.

[4] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1977:90.

[5] 《廣東中藥志》編輯委員會.廣東中藥志[M].廣州:廣東科技出版社,1996:371.