王仁忠

我今年46歲。三年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，由于當(dāng)時(shí)無任何癥狀所以未當(dāng)一回事，既沒有服用降壓藥，也沒有測(cè)血壓。半年前因感到頭暈才開始服藥，曾服用過各種類型的降壓藥，如硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片、氯沙坦鉀等，但血壓就是未能降至正常范圍。于是到醫(yī)院就診。醫(yī)生當(dāng)時(shí)測(cè)血壓為180/120毫米汞柱，并給我做了B超、肝腎功能等檢查，結(jié)果排除了繼發(fā)性高血壓。醫(yī)生又詢問了我服用降壓藥的情況，然后告知我需要聯(lián)合服用降壓藥。請(qǐng)問對(duì)于我這樣血壓較高的人，應(yīng)該如何聯(lián)合服用降壓藥？

上 海 夏先生

臨床上目前將降壓藥分為6大類，即利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑和α-受體阻滯劑。

這6大類降壓藥的特點(diǎn)如下。

1.利尿劑

常用于高血壓治療的利尿劑為排鉀性利尿劑，如氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。此類藥物主要通過排鈉來進(jìn)行降壓。其降壓作用平穩(wěn)，對(duì)高血壓合并水腫、心衰的患者療效更佳。但長(zhǎng)期服用可影響血糖、血脂和血尿酸，其中排鉀性利尿劑還可引起低血鉀。

2.β-受體阻滯劑

常用藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維洛爾和阿替洛爾。此類藥物主要通過減慢心率和減弱心肌收縮力來降壓。對(duì)以舒張壓高為主的高血壓有較好的療效。其副作用為心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。

3.鈣離子拮抗劑

常用藥物有硝苯地平緩釋片和控釋片、非洛地平緩釋片和氨氯地平片。此類藥物主要通過阻斷鈣離子通道，直接擴(kuò)張血管而降壓。其降壓作用安全有效，可用于所有高血壓患者。不影響血糖、血脂代謝，對(duì)心、腦、腎等靶器官有保護(hù)作用。其副作用是可引起水鈉潴留和下肢水腫。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類）

常用藥物有貝那普利、卡托普利和依那普利。此類藥物主要通過抑制血管緊張素II的生成來降壓。其在降壓的同時(shí)可降低尿蛋白、延緩腎損害，是高血壓病合并腎臟病和糖尿病患者的首選藥物。其副作用可升高血鉀。

5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（沙坦類）

常用藥物有氯沙坦鉀、厄貝沙坦和纈沙坦。此類藥物主要通過阻斷血管緊張素Ⅱ的作用來進(jìn)行降壓。其作用特點(diǎn)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相同，但沒有干咳的副作用。因此對(duì)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑發(fā)生干咳的患者可改服此類藥物。

6.α-受體阻滯劑

此類藥物不作為一線降壓藥來服用。常用的有哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪。此類藥物主要通過擴(kuò)張血管、降低外周阻力來降壓。由于此類藥物能減輕前列腺增生的排尿困難，所以特別適用于合并前列腺增生的高血壓患者。其副作用為體位性低血壓，所以一般選擇在睡前服用。對(duì)于近期發(fā)生過心肌梗死和腸胃梗阻的患者屬禁用。

那么，對(duì)于中、重度高血壓患者，常見聯(lián)合用藥方案如下。

利尿劑+沙坦類 由于排鉀性利尿劑可降低沙坦類藥物高血鉀風(fēng)險(xiǎn)，而沙坦類藥物又能降低利尿劑對(duì)血糖、血脂、血尿酸代謝的副作用，所以聯(lián)合用藥不但可減少其副作用，又能增強(qiáng)其降壓效果，是目前常用的降壓方案。目前已將二者制成固定復(fù)合片劑如氯沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪和替米沙坦氫氯噻嗪等。

利尿劑+普利類 原理與利尿劑+沙坦類相同。還可用于某些對(duì)普利類藥物引起干咳的患者。目前也有將二者制成固定復(fù)合制劑，如貝那普利氫氯噻嗪等。

利尿劑+鈣離子拮抗劑 鈣離子拮抗劑有水鈉潴留、下肢水腫的副作用，而利尿劑可以減輕這個(gè)副作用。

鈣離子拮抗劑+普利類 兩種不同降壓機(jī)制的藥物強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

鈣離子拮抗劑+沙坦類 兩種不同的降壓機(jī)制藥物強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。副作用較小，對(duì)許多難治性高血壓和繼發(fā)性高血壓都有很好療效。目前也有將氨氯地平和纈沙坦制成復(fù)合片劑的。

鈣離子拮抗劑+β-受體阻滯劑 一些鈣離子拮抗劑具有面色潮紅、心率增快等交感神經(jīng)興奮的副作用，而β-受體阻滯劑可以抵消這些副作用，所以常聯(lián)合應(yīng)用。

如以上兩種藥物還不能控制血壓，則可采用三種藥物聯(lián)合服用，如鈣離子拮抗劑+沙坦類+利尿劑、沙坦類+利尿劑+β-受體阻滯劑、沙坦類+利尿劑+鈣離子拮抗劑；或采用四種藥物聯(lián)合服用，如沙坦類+利尿劑+鈣離子拮抗劑+α-受體阻滯劑。