孫貴新 劉中民

現(xiàn)代城市快速擴張，人口膨脹，經濟活動加速，抗災能力減弱，災害的發(fā)生概率和破壞力加大。災難導致人員傷亡、設施破壞、經濟損失、健康狀況及衛(wèi)生服務條件惡化等不良后果。災難醫(yī)學救援是一個復雜的系統(tǒng)工程，人們對災難發(fā)生規(guī)律和特點的認識促進了災難醫(yī)學救援的進步，逐漸形成災難醫(yī)學救援的基本原則。一般來說，災難醫(yī)學救援遵循以下原則。

人道救援原則

在災難醫(yī)學救援中，尊重生命、救人是第一位，這是災難醫(yī)學救援的出發(fā)點和歸宿。災難醫(yī)學救援應以搶救生命為首要和中心任務。國際紅十字會行動原則較好地體現(xiàn)了災難醫(yī)學救援中應該遵守的人道準則。這些準則如下：1.人道需求優(yōu)先；2.援助不分種族、信仰或國籍且無任何附帶條件，援助僅憑需要優(yōu)先；3.援助不以特定政治或宗教觀點為目的；4.努力避免成為政府外交政策工具；5.尊重文化與習俗；6.努力促進當?shù)貫碾y響應能力的提高；7.設法使被救助者參與援助的管理；8.援助須滿足基本需求并盡力增強未來的抗災能力；9.對待援者和救援者雙方負責；10.在信息、宣傳和廣告活動中須尊重受災者的尊嚴。

快速反應原則

快速反應是災難醫(yī)學救援的重要原則。災難發(fā)生后應立即開始救援行動，及時、迅速是救援的基本原則。一般認為地震災難醫(yī)學救援的最佳時機是震后72小時。在最佳救治時機采取最適宜的救治措施，才能達到最佳救援效果。傷員救治存在最佳時間段，在黃金時段采取救治措施，救治效果最佳。在災難環(huán)境條件下，分時段在不同地點采取不同的救治措施，實施連續(xù)性的醫(yī)療后送醫(yī)院進一步治療，最終可以挽救傷員生命。因此要對傷情做出快速、正確判斷。再強調，現(xiàn)場是救命的，不是治病的。是先進行氣管插管還是先進行開放性損傷、燒傷、胸腔傷、顱腦傷的搶救？救治順序的正確與否直接關乎傷員的存活率。

群體利益原則

災難醫(yī)學救援和平時常規(guī)醫(yī)療工作最大的區(qū)別在于：平時工作關注的是個體，災難醫(yī)學救援時必須更多地關注群體，把群體利益放在第一位考慮。結合災難傷害的特點，急救的時效性分為個體急救時效性和群體急救時效性。有時為了使群體利益最大化，不得不犧牲某些個體的利益。這點跟在平時醫(yī)院救治患者是不同的。

檢傷分類原則

在災難現(xiàn)場，特別是大型災難時，傷員數(shù)量多、傷情復雜，而醫(yī)生、設備、藥品、材料等急救資源常常不能同時滿足救治的需要，存在需求和資源之間的矛盾。因此需在短時間內熟練地對傷員進行初步評估，確定救治先后順序、需要哪種類型的救護，如果傷員失血過多，或者心臟損傷，或者呼吸心跳不行了，血壓很低，首先要進行心肺復蘇，以縮短急救時間，使最需要緊急救護的傷員得到優(yōu)先救治，隨后送至醫(yī)院救治，最大限度地發(fā)揮救援資源的作用，使總體救援達到最大效果。災難現(xiàn)場救治與醫(yī)院內救治完全不同?，F(xiàn)場救治儀器短缺、救治人員也可能經驗不足，這些因素直接影響到傷員的后續(xù)救治。

分級救治原則

由于災害的特殊環(huán)境，不能像平時一樣將一名傷員的治療由一家醫(yī)療機構完成，必須將傷員的救治活動進行分工、分階段、有組織地實施。對于暴露器官的救治，如開放性骨折等，要馬上封閉創(chuàng)口。例如，如果腹部開放性損傷，又沒有救治條件，可以現(xiàn)場找一個干凈的臉盆扣扎上去勒緊，保證器官不遺失；如果是脊柱損傷，現(xiàn)場救援人員可以用硬件門板將傷員固定住，整體移動，萬不可亂抬亂搬，以免造成進一步損傷。對于其他的傷口，止血、固定、包扎，災難現(xiàn)場的木板、木棍都可以臨時作為夾板、支具來使用。一般來講，災害傷員救治可分為三級救治階梯。

第一級（現(xiàn)場和早期救治） 救災醫(yī)療隊進入災區(qū)現(xiàn)場后，搜尋和發(fā)現(xiàn)傷員，檢查和判斷傷情，同時進行氣道保護、包扎、止血、初步固定等早期處理，檢傷分類，填寫好簡單病歷或傷情卡，將傷員撤出危險區(qū)，就近分點集中，隨后送至災區(qū)醫(yī)療站或醫(yī)院。

第二級（確定性治療） 由指定的設在安全地區(qū)的地方和軍隊醫(yī)院（即后方醫(yī)院）進行較完善的?？浦委煛１炯壥侨壘戎沃械暮诵?，絕大多數(shù)傷員的治療在本級結束。傷員到了醫(yī)院，其實還是從以上幾個方面考慮救治，不過條件更完善了?？梢赃M行全身檢查，分出輕重緩急，再進行處理。因為現(xiàn)場的傷情可能包括燒傷、砸傷等各種創(chuàng)傷，因此整體救治、全身傷情判斷很重要。我們有創(chuàng)傷評分標準，對于具體傷員，根據(jù)傷情不同，救治順序不同?？傮w原則，還是首先保持生命體征穩(wěn)定、搶救最致命部位。當然，抗休克、抗感染、全身營養(yǎng)支持應同步進行，這些大醫(yī)院重癥監(jiān)護室的醫(yī)生都非常有經驗。接著是損傷控制治療，接下來才是第二次手術、第三次手術、早期康復治療、心理治療。

第三級（康復和并發(fā)癥治療） 部分傷員需轉至遠離災區(qū)的醫(yī)療機構進行康復，或并發(fā)癥的治療，直至傷員治愈。創(chuàng)傷救治預案是首先對創(chuàng)傷患者進行評估和優(yōu)先處理的方案，在快速、簡捷判斷病情的基礎上，進行及時、合理、有效的搶救。創(chuàng)傷救治可分為3個不同階段優(yōu)先方案，即第一優(yōu)先、第二優(yōu)先和第三優(yōu)先。

第一優(yōu)先的目的是維持和（或）恢復患者生命支持系統(tǒng)的功能，包括一系列基本的床上復蘇措施和生命支持系統(tǒng)功能檢查。重點是判斷循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定性，并及時提供處理，以減輕組織器官的缺氧；判斷顱腦外傷的嚴重程度，并及時提供處理；預防脊髓的進一步損傷。

第二優(yōu)先的目的是迅速明確并控制生命支持系統(tǒng)的一系列病理生理改變，包括實施各種確定性的救治措施和有針對性的檢查。

第三優(yōu)先的目的是及時確定并處理一些隱匿的病理生理的變化。

總之，創(chuàng)傷復蘇或早期救治應按有秩序的方式進行，首先應識別和糾正那些威脅生命的損傷，然后進行全面評估，并決定處理的優(yōu)先次序。

自救互救原則

災難發(fā)生后，災區(qū)民眾是最為便捷有效的救援力量。自救互救是最早的救援。自救互救的方式可救助大量的輕傷員和容易救助的傷員。

大災造成災區(qū)自身的救援體系破壞甚至被完全摧毀。特別是大型災難時，災區(qū)基礎設施如道路、房屋、能源、通信設施等全被摧毀。外界的救援力量進入困難，且需要一定時間才能到達。災后最初期的救援必須也只能靠災區(qū)的自救互救。救援需要專業(yè)救援隊伍和專門技術，專業(yè)救援隊伍必須盡快抵達災區(qū)。

科學救援原則

救援是專業(yè)技術，要遵守科學原則，不可魯莽沖動。人為災難的救援更需要專業(yè)的救援力量和專業(yè)技術。在救援現(xiàn)場，首先要評估環(huán)境安全。評估建筑結構穩(wěn)定性，判定二次倒塌的可能性。評估水電氣設施、危險品、內部空氣狀況等。確定搜索路線、方法，對救援現(xiàn)場行支撐加固，創(chuàng)造安全通道。要充分分析搜救人員的安全、搜救難度、花費時間、幸運者生存可能。

安全救援原則

任何災難的救援工作都要保證救援者的安全，包括救援隊伍的整體安全、設備安全、器械安全等，盡量做到既能實現(xiàn)救援目的，又不犧牲人員。在救援中正確的智慧可以避免集體傷亡，保證救援力量能爭取更大的搶救效果。因此，在災難醫(yī)學救援中要牢固樹立安全原則。同時，救援人員的安全也很重要，應避免救援行動造成救援人員的傷亡。救人第一，施救者也應善于保護自己，這是現(xiàn)代救援理論的基本觀點。

總之，災難發(fā)生時，及時調集力量支援醫(yī)院、及時分流傷員、后續(xù)傷員不要持續(xù)集中，在這三個環(huán)節(jié)中，政府的統(tǒng)一指揮非常重要。指揮者根據(jù)獲得的信息，在最短的時間內作出科學評估，而不能僅僅根據(jù)傷員人數(shù)調集資源。災難救援的普遍規(guī)律是：先救出來的往往是輕傷員，后面救出來的人傷勢才更加嚴重。而輕傷員聚集的醫(yī)院并不一定需要大量血漿。所以，政府科學評估、現(xiàn)場調度、集中資源更重要。