歐振恒 劉麟 劉琮 曾少穎

患兒男，4歲7個月，體重18 kg，既往無心動過速發(fā)作史，起病前有發(fā)熱、咳嗽等急性上呼吸道感染表現(xiàn)，因家屬發(fā)現(xiàn)患兒心率增快4 h入院?；純壕裆云７?，無明顯自覺癥狀，在我院急診查心電圖提示寬QRS波心動過速，遂收入院。查體:體溫36.8℃，脈搏220次/min，呼吸30次/min，血壓90/66 mmHg，血氧飽和度98%，神志清，反應(yīng)可，唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，無啰音，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，CRT 1.5 s。入院后行心電圖檢查提示寬QRS波心動過速(圖1)，頻率約220 次/min，QRS波時限為120 ms，QT間期216 ms，胸前導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯圖形，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R型，V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅱ?qū)?lián)呈RS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈R型，電軸右偏154°，呈左后分支阻滯圖形，臨床上考慮為左前分支室性心動過速可能性大，但需與室上性心動過速伴束支阻滯鑒別。常規(guī)血液生化、胸片、心臟彩超均正常，排除器質(zhì)性心臟病。

遂行食管調(diào)搏檢查進一步明確診斷。插管深度34 cm，起搏閾電壓14 V，食管心電圖見P波與QRS波無傳導(dǎo)關(guān)系，表現(xiàn)出房室分離現(xiàn)象，考慮為左前分支室性心動過速。嘗試行心房刺激終止心動過速。首先采用頻率為250次/min的S1S1連續(xù)刺激可奪獲心房，但未能終止心動過速，逐漸加快刺激頻率，予頻率300次/min的S1S1刺激，連續(xù)刺激10次，成功終止心動過速，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律(圖2)。心動過速終止后行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，提示竇性心律，心率約128次/min，PR間期108 ms，QRS波時限為71 ms，電軸40°，無束支阻滯圖形(圖3)。

進一步行食管電生理檢查，予心房S1S2程序刺激，設(shè)置S1S1間期為400 ms，S1S2間期為360 ms，S1S2間期每次遞減10 ms，可誘發(fā)出心動過速，誘發(fā)窗口為S1S2 400/280 ms，誘發(fā)出心動過速與自發(fā)心動過速一致(圖4)，予頻率為250 次/min的S1S1連續(xù)刺激可終止心動過速。期間患兒未訴心前區(qū)不適，無頭暈、黑蒙、暈厥，無嘔吐等不適。考慮患兒年齡小，為首次發(fā)作，但發(fā)作時心率明顯增快，遂予酒石酸美托洛爾片10 mg/d口服以預(yù)防心動過速發(fā)作，定期門診隨訪，必要時行射頻消融術(shù)。隨訪半年，無復(fù)發(fā)。

討論兒童分支型室速并不罕見，以左后分支室速多見;左前分支室速占左室特發(fā)性室速的10%左右[1]，通常見于無器質(zhì)性心臟病患者，予維拉帕米可終止發(fā)作，故也稱為維拉帕米敏感型室速。心電圖往往表現(xiàn)為電軸右偏，胸前導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。目前認(rèn)為，心動過速時，束支起源的激動一部分可循左前分支下傳激動左室前上部，另一部分逆行上傳至左束支，再沿左后分支下傳激動左室下部，因而在體表心電圖上呈現(xiàn)出右束支阻滯伴左后分支阻滯的圖形[2]。Talib等[3]研究認(rèn)為絕大多數(shù)分支型室速的機制為折返，其折返環(huán)的構(gòu)成為浦肯野纖維，一部分浦肯野纖維具有緩慢傳導(dǎo)性質(zhì)。

圖1 心動過速時體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2 S1S1刺激終止心動過速

圖3 竇性心律時體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖4 S1S2刺激誘發(fā)心動過速

由于多數(shù)室速因起源點距心房刺激部位較遠(yuǎn)，且折返性心動過速具有傳入保護機制，因而難以通過食管調(diào)搏方法終止或誘發(fā)。研究認(rèn)為，食管調(diào)搏可在一定條件下起搏心房，奪獲心室，終止折返，從而使心動過速終止[4]。對于左后分支室速，國內(nèi)已有較多為文獻報道可通過食管調(diào)搏方法終止左后分支型室速，但左前分支型室速發(fā)病率較低，目前少有報道，尤其是兒童患者罕有報道。與左后分支室速類似，本文所報道患兒為左前分支室速，同樣可通過食管調(diào)搏方法終止和誘發(fā)。兒童的心房肌及房室結(jié)的有效不應(yīng)期較短，該患兒心動過速時予頻率為300 次/min的S1S1刺激可奪獲心房，部分呈隱匿性傳導(dǎo)，心房激動未能成功奪獲心室，由于心房刺激頻率快于室速周長，部分心房刺激可通過房室結(jié)下傳，在第8～10次刺激后成功經(jīng)房室結(jié)下傳，進入室速折返環(huán)的可激動間隙，從而奪獲心室，終止心動過速，最終恢復(fù)竇性心律。

腔內(nèi)電生理研究表明，左前分支室速的電生理基質(zhì)是室間隔局部存在緩慢傳導(dǎo)區(qū)及左前分支參與構(gòu)成折返環(huán)[5-6]，室速可通過心房或心室起搏誘發(fā)。本例患者通過心房早搏刺激成功誘發(fā)心動過速。如圖5所示，當(dāng)S2刺激明顯提前，激動心房后下傳至左前分支時，左前分支處于不應(yīng)期，激動沿緩慢傳導(dǎo)區(qū)下傳，成功奪獲心室形成一次QRS波，QRS波形態(tài)不同于竇律QRS波，呈不完全性右束支阻滯圖形，S2-V間期稍長于S1-V間期，當(dāng)激動下傳至緩慢傳導(dǎo)區(qū)與左前分支交匯處時，左前分支經(jīng)歷不應(yīng)期后恢復(fù)傳導(dǎo)性，激動便可沿左前分支逆向傳導(dǎo)，并再次激動緩慢傳導(dǎo)區(qū)，構(gòu)成折返環(huán)，如此反復(fù)引發(fā)心動過速。

多種抗心律失常藥物及電復(fù)律治療對左前分支室速效果欠佳，射頻消融治療是唯一根治性方法[7]。部分患者長時間心動過速可出現(xiàn)臨床癥狀，甚至可誘發(fā)心動過速性心肌病[8]。尤其對于兒童患者，由于年齡小、體質(zhì)量也小，射頻消融風(fēng)險相應(yīng)升高[9-10]，在選擇射頻消融根治術(shù)前，食管調(diào)搏作為一種無創(chuàng)的電生理檢查方法，對于特發(fā)性室速的鑒別與心動過速的終止均有重要的意義，因此，食管調(diào)搏可作為緊急終止分支型室速的方式之一。