吳美華 洪德志 尹秋林 吳志勇 譚文亮 歐陽(yáng)長(zhǎng)生

心電圖一直是迅速判斷心肌梗死部位和罪犯冠脈最簡(jiǎn)單和最主要的方法，但其敏感性和準(zhǔn)確性不高。磁共振心肌延遲增強(qiáng)(magnetic resonance imaging of myocardium delay enhancement，MRI-MDE)通過(guò)靜脈注射對(duì)比劑，可以使壞死心肌呈現(xiàn)異常對(duì)比增強(qiáng)，而顯示心肌梗死的部位及范圍，因其準(zhǔn)確性與病理解剖結(jié)果呈高度一致性，所以被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。1964年P(guān)erloff[2]提出，在排除右心室肥厚、完全性右束支阻滯或預(yù)激綜合征等情況后，V1、V2導(dǎo)聯(lián)高而寬的R波為“正后壁” 心肌梗死的心電圖標(biāo)準(zhǔn)。盡管有多項(xiàng)研究認(rèn)為上述標(biāo)準(zhǔn)并不準(zhǔn)確[3-4]，但在目前的歐美指南中，心肌梗死后患者V1導(dǎo)聯(lián)高R波仍被認(rèn)為是后壁心肌梗死的代名詞[5-6]，至今仍用于臨床。本文主要綜述MRI-MDE與心電圖的相互關(guān)系，說(shuō)明右心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波是由側(cè)壁而不是后壁心肌梗死引起的。

1 “正后壁”梗死命名的淵源

最初，位于膈肌上方的左心室壁因與前壁對(duì)應(yīng)而被稱(chēng)為“后壁”。20世紀(jì)60年代，Grant等[7]將緊鄰膈肌上方的左心室壁改稱(chēng)為“下壁”，而將游離的，凹面向上的“真正”與前壁相對(duì)應(yīng)的部分單獨(dú)稱(chēng)為“正后壁”，并將該部位梗死稱(chēng)為“正后壁梗死”。2002年AHA/ACC建議超聲、CT、心肌核素顯像及MRI等影像學(xué)檢查采用統(tǒng)一的心臟解剖斷層，將左心室共分為17區(qū)，分別與相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)對(duì)應(yīng)，并給予統(tǒng)一的命名。在統(tǒng)一的左心室分區(qū)中，“正后壁”對(duì)應(yīng)于下壁基底部(4區(qū))，“正后壁梗死”相應(yīng)地稱(chēng)為“下壁基底部梗死”[8]。2006年，國(guó)際動(dòng)態(tài)心電圖及無(wú)創(chuàng)心電學(xué)會(huì)發(fā)表共識(shí)，建議在統(tǒng)一的影像學(xué)左心室分區(qū)基礎(chǔ)上，將“正后壁”梗死歸入下壁梗死的范疇[4]。2007年ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義中也將“正后壁”梗死改稱(chēng)為“下壁基底部”梗死，歸屬于下壁梗死[9]。2009年，AHA發(fā)表的建議指出，將在大樣本臨床研究提供更確切的數(shù)據(jù)后，再?zèng)Q定是否對(duì)正后壁梗死的定義進(jìn)行更改[10]。

2 研究的不足導(dǎo)致提出的“正后壁”梗死心電圖標(biāo)準(zhǔn)不準(zhǔn)確

Perloff等[2]認(rèn)為“正后壁”梗死向量應(yīng)指向V1、V2導(dǎo)聯(lián)，并提出“正后壁”梗死的心電圖標(biāo)準(zhǔn):① V1導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限≥40 ms；② V1、V2導(dǎo)聯(lián)R/S≥1。然而，該研究評(píng)估了20例患者，僅4例是尸檢證明的后壁心肌梗死。且尸檢時(shí)心臟是在胸腔外評(píng)估的，其前后位完全不同于在體時(shí)胸腔內(nèi)心臟的方向。心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)可更好地在體評(píng)估心臟與胸腔的解剖關(guān)系。使用該方法，在2/3的受試者中，左心室下壁基底段與下壁其他段沿直線排列。在少部分病例中，下壁基底段向上彎曲;僅極少數(shù)很瘦的受試者，心臟處于更垂直的位置，整個(gè)下壁都靠后[11-12]。因此，傳統(tǒng)心電學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的“正后壁”梗死是不常見(jiàn)的。

一直以來(lái)，不斷有研究質(zhì)疑上述心電圖標(biāo)準(zhǔn)，尤其是西班牙學(xué)者Bayés等[13]選取經(jīng)MRI-MDE證實(shí)的下壁(15例)、外側(cè)壁(9例)及側(cè)下壁(21例)梗死共45例，其中5例“正后壁”(4區(qū))為獨(dú)立或主要梗死區(qū)，無(wú)一例出現(xiàn)上述“正后壁”梗死的心電圖表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)程流泉等[14]收集的1例經(jīng)MRI-MDE(圖1B)證實(shí)下壁基底部梗死患者，其心電圖(圖1A)也并未出現(xiàn)上述表現(xiàn)。

3 V1導(dǎo)聯(lián)高R波反映側(cè)壁而非后壁心肌梗死

Bayés等[15]分析了在4個(gè)不同中心進(jìn)行的研究，發(fā)現(xiàn)Q波心肌梗死患者M(jìn)RI-MDE 的心肌梗死定位與心電圖特點(diǎn)相關(guān)(圖2～圖4)。這些研究的資料集合在一起，總共237例下壁、側(cè)壁或下側(cè)壁心肌梗死患者接受了心電圖和CMR檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):之前有首次Q波梗死、臨床情況穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 多次梗死或有CMR檢查禁忌證的患者;② MRI掃描圖像質(zhì)量不佳或任何可能改變QRS形態(tài)的情況，如預(yù)激綜合征、高度室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、左前分支或左后分支阻滯或右束支阻滯或重度左室肥厚;③ 有前壁或前間壁心肌梗死證據(jù)的患者。

A:心肌梗死3周時(shí)心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，T波倒置；B:MRI-MDE提示下壁中部及基底部梗死

在CMR檢查的同日，記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，分析心電圖的心臟科醫(yī)師不知道患者的臨床和CMR資料。采用MRI-MDE評(píng)估每個(gè)患者心肌梗死的部位和大小。左室心肌按17段模式分段。如果對(duì)比增強(qiáng)占據(jù)某段的10%以上，則該段被認(rèn)為受累。237例全都顯示MRI-MDE區(qū)?？偣?0例右心前導(dǎo)聯(lián)有高R波，其中無(wú)一例顯示下基底段(后壁) 心肌梗死，僅一例顯示中-下段小的心內(nèi)膜下延遲增強(qiáng)；其余29例CMR都顯示側(cè)壁心肌梗死 (也即真陽(yáng)性29例、假陽(yáng)性1例)。相反，207例中119例右心前導(dǎo)聯(lián)沒(méi)有高R波，CMT增強(qiáng)顯示的是側(cè)壁心肌梗死(也即真陰性88例；假陰性119例)。因此，R/S>1診斷側(cè)壁心肌梗死的特異性(98.9%，88/89)以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(96.7%，29/30)很高。相反，R/S>1的敏感性 (19.6%，29/119)以及陰性預(yù)測(cè)值(42.5%，88/207)較低。Bayés等[15]同時(shí)指出，盡管上述資料支持V1導(dǎo)聯(lián)高R波是由于側(cè)壁受累，但由于納入分析的病例數(shù)量有限，因此尚需更大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

Goldwasser等[16]研究也表明，V1導(dǎo)聯(lián)高R波是由側(cè)壁心肌梗死，而不是下壁的下基底段(后壁)心肌梗死引起。雖然心肌梗死后的患者V1導(dǎo)聯(lián)高R波是側(cè)壁心肌梗死的特異征象，但沒(méi)有高R波不能排除側(cè)壁心肌梗死。V1導(dǎo)聯(lián)高R波這種形式可以是孤立的或與下壁心肌梗死關(guān)聯(lián)(當(dāng)壞死Q波出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)時(shí))。

4 V1導(dǎo)聯(lián)高R波反映心肌梗死面積較大

雖然V1導(dǎo)聯(lián)高R波是側(cè)壁心肌梗死的特異征象，但其敏感性不高。眾所周知，一些側(cè)壁心肌梗死患者心電圖接近正?；騼H在側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)有qr或小r波。V1導(dǎo)聯(lián)高R波診斷側(cè)壁心肌梗死敏感性不高的一個(gè)可能的解釋是，需要大面積梗死以產(chǎn)生高R波，如同需要大面積梗死以產(chǎn)生壞死Q波一樣[17-18 ]。在Bayés等[13]的研究中，V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波的高度、寬度和表面積(高度×寬度)與側(cè)壁心肌梗死大小強(qiáng)相關(guān)，能更好地預(yù)測(cè)側(cè)壁心肌梗死面積大小。Rovai等[19]比較了50例下壁和/或側(cè)壁心肌梗死患者的總梗死面積、側(cè)壁和下壁的梗死面積以及梗死的透壁程度。心肌梗死面積大小測(cè)量按照半自動(dòng)驗(yàn)證的方法[20]。在每個(gè)對(duì)比增強(qiáng)的短軸圖像中，左心室心外膜和心內(nèi)膜邊界用手畫(huà)，左室邊界內(nèi)的延遲對(duì)比增強(qiáng)面積用模糊聚類(lèi)方法自動(dòng)識(shí)別，后者將每個(gè)像素的信號(hào)強(qiáng)度分成兩類(lèi)，對(duì)應(yīng)于遙遠(yuǎn)的非梗死心肌和高增強(qiáng)區(qū)，該方法分辨不同的組織無(wú)須使用明確的閾值。計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的結(jié)果需要時(shí)由用戶糾正。在所有圖像中，對(duì)比增強(qiáng)的總面積反映心肌梗死面積大小，以整個(gè)左室心肌的百分比表示。每一段心肌梗死透壁程度按4分制評(píng)分記分:1分對(duì)應(yīng)于<25%的左室心肌厚度;2分對(duì)應(yīng)于26%～50%的心肌厚度;3分在51%～75%;4分對(duì)應(yīng)于>75%的心肌厚度。梗死透壁程度是以對(duì)比增強(qiáng)心肌段的平均分來(lái)計(jì)算的。這些資料表明，盡管下壁梗死面積相似，但與沒(méi)有V1導(dǎo)聯(lián)高R波比，V1導(dǎo)聯(lián)高R波與更大更深透壁的側(cè)壁梗死相對(duì)應(yīng)[19]。

A:V1導(dǎo)聯(lián)沒(méi)有出現(xiàn)高R波而是rS；B:明確的下基底部位(后壁)梗死(左側(cè)，白箭頭間)

圖2下壁梗死的心電圖和磁共振成像

Fig.2Theelectrocardiographicandmagneticresonanceimagesofaninferiorwallinfarct

5 電生理基礎(chǔ)

從電生理角度而言，基底下段心肌除極較晚(心室除極開(kāi)始后40～50 ms)[21]，而Q波從QRS波的起點(diǎn)開(kāi)始。除極晚的基底下段(在QRS波內(nèi))使該部位心肌梗死不會(huì)改變QRS復(fù)合波的起始部位，故很難產(chǎn)生壞死Q波或作為鏡像的V1、V2導(dǎo)聯(lián)高R波。最終下基底段(后壁)產(chǎn)生的壞死向量朝向V3、V4導(dǎo)聯(lián)，而側(cè)壁心肌梗死產(chǎn)生的壞死向量朝向V1導(dǎo)聯(lián)(圖5)。

Goldwasser等[22]2017年在《循環(huán)》雜志上報(bào)道了一例孤立的陳舊性側(cè)壁心肌梗死病例，下壁導(dǎo)聯(lián)未見(jiàn)Q波，出現(xiàn)左前分支阻滯及下壁導(dǎo)聯(lián)粗頓的S波可能提示梗死周?chē)铚?或局灶性阻滯)。側(cè)壁心肌梗死產(chǎn)生一個(gè)相反的朝向V1導(dǎo)聯(lián)的電矢量，可解釋為何在該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)增高的R波(圖6)。因?yàn)榕d奮波在30 ms后到達(dá)該區(qū)，所以該區(qū)的壞死不會(huì)產(chǎn)生一個(gè)Q波(壞死向量)。該例磁共振增強(qiáng)清楚顯示壞死區(qū)位于側(cè)壁而不是下壁的下基底段(圖7)。

6 易混淆的心電圖情況

右胸前導(dǎo)聯(lián)R波增高，R/S>1除了有側(cè)壁心肌梗死的原因，還有其他多種原因，應(yīng)注意鑒別，① 右室肥厚:有右室高壓伴電軸右偏，肺型P波，T波通常低平或倒置，V7～V9導(dǎo)聯(lián)無(wú)梗死圖形。② 右束支阻滯:可出現(xiàn)高而寬的R波，可有鈍挫，并繼以ST段下移和T波倒置，SV5～V6變鈍。③ A型預(yù)激綜合征:各導(dǎo)聯(lián)均有預(yù)激波，PR間期<0.12 s。④ 右位心:V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)行性降低，QRS電軸出現(xiàn)特征性右偏，后背導(dǎo)聯(lián)無(wú)梗死圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖也出現(xiàn)相應(yīng)的變化。少數(shù)人為正常變異，可由逆鐘向轉(zhuǎn)位所致，但ST-T段正常。

7 臨床意義及局限

從臨床角度而言，心肌梗死后患者V1導(dǎo)聯(lián)有或無(wú)高R波的意義如下:① 右冠優(yōu)勢(shì)的患者，左室下壁由右冠灌注，而側(cè)壁通常由左回旋支灌注[19]。當(dāng)患者進(jìn)行心肌再血管化時(shí)應(yīng)考慮心肌梗死的部位和梗死相關(guān)動(dòng)脈。② 右心前導(dǎo)聯(lián)高R波的患者比沒(méi)有高R波的患者梗死面積大。③ 側(cè)壁心肌梗死比下壁心肌梗死更易發(fā)生心臟破裂[23];下壁心肌梗死比側(cè)壁心肌梗死更容易并發(fā)心律失常性猝死和乳頭肌功能失調(diào)(導(dǎo)致二尖瓣反流)[24]。

A圖中心電圖V1導(dǎo)聯(lián)的高R波對(duì)應(yīng)于B圖CMR上顯示的側(cè)壁梗死(下中和右側(cè))。注意下基底段(4段)沒(méi)有出現(xiàn)任何壞死征象

圖3側(cè)壁梗死的心電圖和磁共振成像

Fig.3Theelectrocardiographicandmagneticresonanceimagesoflateralinfarction

A:壞死Q波出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)(下壁壞死)；V1導(dǎo)聯(lián)呈R≥S 形態(tài)(側(cè)壁壞死)；B:對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像(4腔、長(zhǎng)軸、短軸觀)明確顯示下側(cè)壁梗死

圖4下側(cè)壁梗死的心電圖和磁共振成像

Fig.4Theelectrocardiographicandcardiacmagneticresonanceimagesofaninferiorlateralinfarct

圖5 磁共振胸部橫斷面

圖6 陳舊性側(cè)壁心肌梗死心電圖

圖7 心臟的短軸和4腔位增強(qiáng)磁共振成像

8 結(jié)語(yǔ)

幾十年來(lái)，右心前導(dǎo)聯(lián)高而寬的R波被認(rèn)為是后壁心肌梗死的征象。但MRI-MDE與心電圖相互關(guān)系的新證據(jù)表明，在排除右心室肥大、完全性右束支阻滯或預(yù)激綜合征等影響QRS波形態(tài)的因素后，在急性冠脈綜合征發(fā)展過(guò)程中，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波提示側(cè)壁心肌梗死，并且梗死面積通常更大、透壁程度更深。