龔覺曉 沈竹陽 季佳文 秦鵬 王新東 高昕 閻芹 陳曉棟

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是目前高致死率、高住院率的常見心血管疾病。隨著急診再灌注治療理念和急診冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的推廣，急性STEMI患者的搶救成功率明顯提高，住院期間的死亡率明顯下降[1]。然而，心肌梗死會(huì)引起患者心肌的不可逆壞死，最終導(dǎo)致壞死心肌纖維化和心肌瘢痕的形成，因此心肌瘢痕負(fù)荷成為急性STEMI患者預(yù)后評(píng)估的重要預(yù)測因素之一。隨著現(xiàn)代醫(yī)療診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，包括心臟磁共振(cMRI)、心臟核素掃描等在內(nèi)的諸多技術(shù)均可相對(duì)精確地評(píng)估心肌瘢痕面積，但這些檢查存在價(jià)格較昂貴、耗時(shí)較長等不足，因此難以在基層醫(yī)院普及。

Selvester QRS積分系統(tǒng)不僅可用于評(píng)估心肌梗死后瘢痕負(fù)荷，還可用于評(píng)估心肌病纖維化[2-3]及預(yù)測ICD、CRT器械植入預(yù)后[4]等。它憑借其無創(chuàng)、快速、價(jià)格低廉的優(yōu)勢，可用于臨床快速評(píng)估心肌瘢痕面積[5]，并可初步評(píng)估急性STEMI患者中期死亡風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。準(zhǔn)確的Selvester QRS積分評(píng)估具有較大的臨床價(jià)值，然而，目前研究尚未明確該積分系統(tǒng)在不同梗死部位急性STEMI患者急診PCI術(shù)后的急性期和隨訪期，評(píng)估心肌梗死后瘢痕負(fù)荷是否穩(wěn)定。本研究通過評(píng)估STEMI急診PCI術(shù)后患者的心電圖Selvester QRS積分，分析該積分與心肌瘢痕負(fù)荷之間的關(guān)系，并探討是否存在影響其急性期和隨訪期積分變化的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2015年6月至2018年3月在我院治療的急性STEMI患者55例，入選標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2015版《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》，且符合急診冠脈造影+PCI術(shù)指征[6]。在獲得所有患者知情同意后行急診冠脈造影，并均順利完成急診PCI術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:① 術(shù)后或隨訪期間出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心臟破裂、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全、二尖瓣腱索斷裂、持續(xù)心源性休克、猝死等；② 左主干病變、嚴(yán)重的三支病變等，且未完成完全血運(yùn)重建；③ 罪犯血管開通后出現(xiàn)慢血液或無復(fù)流現(xiàn)象；④ 既往有冠脈PCI術(shù)、急性心肌梗死等病史；⑤ 存在影響預(yù)后的其他重要因素。在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月對(duì)所有入選患者進(jìn)行隨訪，其中，48例完成隨訪，其余7例被排除出本研究(4例失隨訪、2例出現(xiàn)乳頭肌功能不全、1例PCI術(shù)后因持續(xù)性心源性休克而長時(shí)間靜脈應(yīng)用血管活性藥物)。

1.2 研究方法

按心電圖定位，將完成隨訪的48例急性STEMI患者設(shè)為總研究組、急性前壁心肌梗死組(n=26)和急性下壁心肌梗死組(n=22)。前壁心肌梗死定義為Ⅰ、aVL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)中部分或全部導(dǎo)聯(lián)ST段上抬；下壁心肌梗死定義為存在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬(包括或未包括V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)ST段上抬、V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段上抬)。所有患者完成急診PCI術(shù)后入住心臟加護(hù)病房(CCU)。再灌注恢復(fù)時(shí)間設(shè)為患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛癥狀至急診PCI術(shù)中球囊打開的時(shí)間。圍術(shù)期和康復(fù)隨訪期間按照冠心病二級(jí)預(yù)防中的A、B、C、D、E方案執(zhí)行，并分別于術(shù)后的1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪。收集患者的臨床資料，并描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖(12通道自動(dòng)分析心電圖機(jī)型號(hào):FX8322，北京福田生產(chǎn))，振幅10 mm/mV，走紙速度25 mm/s。Selvester QRS積分評(píng)估根據(jù)Wagner簡化修正的37項(xiàng)/29分Selvester QRS積分量表[9]，依據(jù)有無Q波、R波的變化及其時(shí)限、R/Q比值、R/S比值來計(jì)算積分。所有心電圖的評(píng)分均由兩位心內(nèi)科?？漆t(yī)師雙盲獨(dú)立計(jì)算評(píng)估，結(jié)果取平均值。先對(duì)所有患者進(jìn)行積分評(píng)估；若發(fā)現(xiàn)積分隨著隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)的推移有明顯變化，再進(jìn)行分組分析。將各研究組的積分變化幅度記作ΔSelvester，ΔSelvester=Selvester(1周)-Selvester(6個(gè)月)，并對(duì)ΔSelvester與各基礎(chǔ)臨床因素作相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 前壁心梗組與下壁心梗組臨床資料比較

對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行積分評(píng)估時(shí)，對(duì)前壁心梗組和下壁心梗組的基礎(chǔ)臨床資料作分析統(tǒng)計(jì)(表1)。除了前壁心梗組單支病變率顯著高于下壁心梗組外，其余臨床資料比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 前壁心梗組和下壁心梗組臨床資料比較

ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB:血管緊張素受體拮抗劑

2.2 各組在不同隨訪時(shí)間Selvester QRS積分的變化分析

在未分組的情況下對(duì)所有研究對(duì)象作積分評(píng)估，發(fā)現(xiàn)Selvester QRS積分在術(shù)后1周、1個(gè)月、 3個(gè)月呈逐步下降趨勢，但術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分組評(píng)估后進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，前壁心梗組的積分評(píng)估隨訪結(jié)果與總研究組結(jié)果相似，而下壁心梗組在各個(gè)隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)的積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 影響前壁心梗組急診PCI術(shù)后Selvester QRS積分變化幅度的臨床因素分析

根據(jù)前述研究結(jié)果，前壁心梗組Selvester QRS積分隨時(shí)間推移呈逐步下降趨勢。此時(shí)，設(shè)ΔSelvester=Selvester(1周)-Selvester(6個(gè)月)，表示積分變化幅度，并與各臨床因素作回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，積分變化幅度除了與再灌注時(shí)間相關(guān)(r=0.849，P<0.001)外，與表1所列的其他臨床因素均無明顯相關(guān)性。見圖1。

表2 各組不同隨訪時(shí)間Selvester QRS積分比較

a:總研究對(duì)象隨訪1周、1個(gè)月和3個(gè)月的Selvester QRS積分兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；b:總研究對(duì)象隨訪3個(gè)月和6個(gè)月的Selvester QRS積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；c:前壁心梗組患者隨訪1周、1個(gè)月和3個(gè)月的Selvester QRS積分兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；d:前壁心梗組患者隨訪3個(gè)月和6個(gè)月的Selvester QRS積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；e:下壁心梗組患者隨訪1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的Selvester QRS積分兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

3 討論

隨著急性心肌梗死急診再灌注治療及急診PCI的普及，急性心肌梗死患者的生存率顯著提高，然而心肌梗死造成的心肌壞死效應(yīng)仍無法避免，心肌梗死面積的大小成為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，評(píng)估患者心肌梗死后心肌瘢痕面積具有重要的臨床價(jià)值。目前，臨床上能精確評(píng)估心肌梗死面積的主要方法有心臟磁共振成像、心肌核素灌注顯像掃描、超聲心動(dòng)圖等，但這些臨床方法由于依賴昂貴的設(shè)備、較高的評(píng)估技術(shù)、較復(fù)雜的檢查流程及分析軟件且費(fèi)用較高，因此難以在基層廣泛開展。

圖1 前壁心梗組Selvester QRS積分變化幅度與再灌注恢復(fù)時(shí)間的相關(guān)性分析

1972年，Selvester等首先提出采用Selverster QRS積分量表評(píng)估心肌梗死后的心肌瘢痕負(fù)荷，經(jīng)過2009年的修正和2013年的簡化[9-10]，Selvester QRS積分量表的臨床應(yīng)用更為廣泛。目前，多項(xiàng)研究認(rèn)為，Selvester QRS積分評(píng)估心肌瘢痕面積的準(zhǔn)確性與cMRI結(jié)果明確相關(guān)，它不僅可對(duì)急性STEMI患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，而且能評(píng)估患者的微循環(huán)功能、對(duì)ICD植入患者作危險(xiǎn)分層等[6,11-12]。然而，Selvester QRS積分在急性STEMI患者的急性期及康復(fù)期并非一直維持不變。Bang等[13]發(fā)現(xiàn)，超過半數(shù)的急性STEMI患者在梗死后1個(gè)月時(shí)，積分較急性期明顯下降；在6個(gè)月時(shí)積分則與1個(gè)月時(shí)相近。然而，該研究未對(duì)不同梗死部位的急性STEMI患者作進(jìn)一步的積分評(píng)估觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死急診PCI術(shù)后，Selvester QRS積分確實(shí)隨時(shí)間的推移而逐步下降；將入選患者細(xì)分為前壁心梗組和下壁心梗組后，發(fā)現(xiàn)急性前壁心梗組的Selvester QRS積分在急診PCI術(shù)后的6個(gè)月內(nèi)逐漸下降，而下壁心梗組則無明顯的動(dòng)態(tài)變化。急性心肌梗死后，心肌發(fā)生了壞死并出現(xiàn)了瘢痕化的過程:在梗死后的1周內(nèi)，首先是受損心肌的水腫逐步消退；1個(gè)月左右，壞死心肌的瘢痕化過程基本完成[13]；而缺血部位冬眠心肌功能的恢復(fù)及損傷心肌功能的改善，則可能需要更長的時(shí)間，因此Selvester QRS積分的逐步下降應(yīng)該同上述機(jī)制有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，罪犯血管開通時(shí)間越長，Selvester QRS積分的變化幅度就越大，這可能是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈閉塞時(shí)間越長，梗死心肌周圍的缺血冬眠心肌和水腫心肌范圍就越大；當(dāng)恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血供后，功能逐步恢復(fù)的缺血心肌和水腫心肌會(huì)使Selvester QRS積分發(fā)生明顯變化。對(duì)于已行再灌注介入治療的急性STEMI患者，采用Selvester QRS積分評(píng)估可能會(huì)高估心肌瘢痕面積[14]。本研究結(jié)果也證實(shí)，單純根據(jù)急性前壁心梗急性期的Selvester QRS積分來評(píng)估心肌瘢痕的面積及預(yù)后，結(jié)果可能不盡準(zhǔn)確；建議在急性前壁心梗后6個(gè)月后重新評(píng)估積分，才能獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。

下壁心梗組的Selvester QRS積分在PCI術(shù)后變化不明顯，推測其原因有二:一方面是由于右冠狀動(dòng)脈閉塞引起的下壁心肌梗死、右室心肌梗死導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)與前壁心肌梗死常迥然不同，這部分患者在度過急性心肌梗死的急性期后，心功能較前壁心肌梗死患者恢復(fù)更快；另一方面是由于下壁和后壁心肌梗死的部位距體表較遠(yuǎn)，從心電向量角度分析，這些部位心電向量的體表投射較前壁心肌梗死的向量要小，因此變化也就不那么顯著。Bang等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不同部位的STEMI分別采用Selvester QRS積分和cMRI評(píng)估心肌瘢痕面積時(shí)，兩種方法評(píng)估前壁心肌梗死的一致性要高于其他部位。對(duì)于前降支或右冠狀動(dòng)脈閉塞的心肌梗死，二者評(píng)估的一致性要高于回旋支閉塞，原因在于，一方面單純的回旋支閉塞的入選患者數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于前降支或右冠狀動(dòng)脈閉塞患者，因此在評(píng)估中可能存在結(jié)果偏倚；另一方面，回旋支閉塞時(shí)，心電圖多表現(xiàn)為下壁心肌梗死(常合并后壁心肌梗死)?；匦Р∽円鸬南卤诤?或后壁心肌梗死在體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，Q波常顯示不清晰，而回旋支病變引起的下壁心肌梗死與右冠狀動(dòng)脈病變相比，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波振幅相對(duì)較小。這也是此時(shí)采用Selvester QRS積分評(píng)估回旋支閉塞所致下壁心肌梗死患者的瘢痕面積不夠準(zhǔn)確的原因。

Selvester QRS積分系統(tǒng)在評(píng)估心肌梗死后心肌瘢痕負(fù)荷及預(yù)測遠(yuǎn)期預(yù)后方面具有較高的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果表明，Selvester QRS積分在評(píng)估急性STEMI患者再灌注治療后3個(gè)月內(nèi)時(shí)，前壁心梗組的積分是逐步下降的，而下壁心梗組的積分則較為穩(wěn)定，因此，為了得到更準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果，對(duì)于急性前壁心肌梗死患者，可在再灌注治療后3個(gè)月后實(shí)施，而對(duì)下壁心肌梗死的積分評(píng)估時(shí)間則無明確的限制。由于本研究為單中心研究，入選樣本量相對(duì)較小，且多為男性患者，因此研究結(jié)果可能存在偏倚，尚有待多中心或大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。