陳 航，鄧麗明（.江蘇省食品藥品監(jiān)督檢驗研究院，江蘇南京 2009；2.東南大學附屬中大醫(yī)院藥學部，江蘇南京 2009）

藥品作為特殊商品，其質(zhì)量好壞直接關系到患者生命安全。《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》明確指出：為保證患者用藥安全有效，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換[1]。但現(xiàn)階段我國各級醫(yī)院由于各種原因均存在不同程度的患者退藥現(xiàn)象[2-5]，既影響了藥品的使用安全，也增加了醫(yī)患糾紛的發(fā)生風險[6-7]。本文分析了2017年1—6月某院住院患者退藥情況，旨在提出相應的解決對策，避免不合理退藥情況的發(fā)生。

具體包含獸藥、植物調(diào)節(jié)劑等農(nóng)業(yè)投入品污染，獸藥與農(nóng)產(chǎn)品殘留為主要污染。尤其是劇毒農(nóng)藥的利用，不但讓植物性農(nóng)產(chǎn)品直接損害人體健康，還會被當作飼料在動物體內(nèi)同其他獸藥一同堆積，對社會公眾健康影響極大。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 從某三級甲等醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）采集臨床各病區(qū)2017年1—6月，以及2015、2016年同期住院患者退藥處方數(shù)據(jù)。

1.2 方法 采用Microsoft Excel軟件對退藥原因、退藥品種、退藥科室和退藥金額等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并與2016、2015年同期退藥情況進行比較。

2 結 果

2.1 退藥原因統(tǒng)計結果 2017年1—6月住院患者退藥原因較多，主要為更改醫(yī)囑、患者出院和患者拒絕用藥，見表1。

三是，內(nèi)容編排順序存在差異．具體而言，蘇教版編排的4個例題是“分數(shù)除以整數(shù)”“整數(shù)除以幾分之一”“整數(shù)除以幾分之幾”及“分數(shù)除以分數(shù)”，其具體展開方式如下．

表1 2017年1—6月住院患者退藥原因統(tǒng)計結果

2.5 不同年度退藥情況比較 2015、2016、2017年1—6月退藥情況比較見表5。

表2 2017年1—6月不同科室退藥統(tǒng)計結果

2.3 退藥品種統(tǒng)計結果 2017年1—6月退藥數(shù)量排名前14位的藥品（大輸液除外）見表3，以消化系統(tǒng)藥物、抗菌藥物和心腦血管類藥物為主，分別占31.34%、28.81%和19.81%。

表3 2017年1—6月退藥品種統(tǒng)計結果

3.1 退藥原因分析 住院患者常見的退藥原因有7種，最主要的退藥原因為更改醫(yī)囑，占44.79%。更改醫(yī)囑退藥主要是由于患者病情變化，需依據(jù)新病情調(diào)整治療方案，造成退藥。其次為患者出院退藥，占19.61%?；颊咴诓∏椴惶珖乐?、稍有好轉(zhuǎn)或療效不佳時均可能突然選擇出院，藥品未使用完而導致退藥。再次未患者拒絕用藥，占10.23%。部分醫(yī)生開具醫(yī)囑時，沒有充分考慮患者實際情況，例如藥品費用超過患者可接受范圍，患者拒絕用藥而導致退藥。此外，如果醫(yī)生對藥房庫存藥品種類、是否為醫(yī)保范圍內(nèi)藥品等掌握不夠熟練，也可能導致退藥。

平臺主要將審批業(yè)務平臺和電子印章系統(tǒng)、短信系統(tǒng)多方集成運用，實現(xiàn)在線審批平臺的應用與實施。具體架構流程如圖4所示。

表4 2017年1—6月退藥例數(shù)與退藥金額統(tǒng)計

2.2 不同科室退藥統(tǒng)計結果 2017年1—6月不同科室退藥統(tǒng)計結果見表2，排名前3位的科室依次為消化科、泌尿外科和心血管科。

表5 2015、2016、2017年1—6月退藥情況比較

3 討 論

2.4 退藥金額統(tǒng)計結果 2017年1—6月退藥例數(shù)與退藥金額統(tǒng)計結果見表4，平均每月退藥金額占發(fā)藥金額的8.07%。

3.3 退藥品種分析 在不同藥品中，消化系統(tǒng)用藥、抗菌藥物及心腦血管類藥物退藥量排名前三位。消化系統(tǒng)用藥退藥最多，占31.34%。消化科用藥復雜，患者病情變化，醫(yī)囑更改頻繁，患者周轉(zhuǎn)快，出院未停醫(yī)囑，均可導致退藥[9]?？咕幬锿怂幷?8.81%?？咕幬锱R床使用最為頻繁、用量最大、覆蓋面最廣，但也是最易導致ADR的藥物品種之一[10]，且臨床上存在一定程度的抗菌藥物濫用問題。心腦血管類藥物退藥占19.81%。近年來，隨著生活水平不斷提升，居民飲食結構發(fā)生改變，加之社會壓力的增加，我國心腦血管疾病患病率呈逐年上升趨勢，因此心腦血管類藥物用量較大。但一些中藥注射劑成分復雜，藥材質(zhì)量不佳、提純工藝不當、添加劑的使用等都會引起ADR，進而導致退藥。

3.2 退藥科室分析 退藥較多的科室為消化科、泌尿科、心血管科、神內(nèi)科、骨科、ICU、腦外科、腎科、胸心外科、介入科10個科室，約占全院退藥總量的80%，其中消化科、泌尿科、心血管科退藥占比較高，分別占15.99%、15.19%、12.95%。上述3個科室住院患者較多，患者病情變化快，且多病共存、聯(lián)合用藥的情況較為多見[8]，而隨著患者病情的變化和治療方案的調(diào)整，患者用藥品種和用藥劑量不斷調(diào)整，因此退藥較多。

那個顯然是頭兒的八路軍善解人意地笑了下，轉(zhuǎn)身朝一直張著大嘴愣怔著的周教授幾個走來，拍了拍周教授肩頭說，同志們，日本人完蛋了，我們勝利了。

3.4 近三年同期退藥情況比較分析 2017年1—6月退藥金額約1 524.20萬元，占總發(fā)藥金額的8.07%，與2015、2016年同期退藥情況相比，退藥金額、例數(shù)均呈上升趨勢。如按國家文件執(zhí)行“藥品發(fā)出不得退換”的規(guī)定，無論醫(yī)院或患者都很難承受此項費用支出，這也是造成醫(yī)患糾紛的原因之一。因此，妥善處理退藥問題已成為制約醫(yī)院藥劑部科學管理的“瓶頸”。

3.5 減少退藥的對策 （1）嚴格退藥制度，規(guī)范退藥流程：明確退藥范圍，低溫儲存的藥品一經(jīng)發(fā)出不得退換；近效期藥品、原包裝破損或受污染的藥品均不得退藥。退藥必須填寫“病區(qū)退藥申請單”，經(jīng)主治醫(yī)師、科主任簽字后3 d內(nèi)辦理退藥手續(xù)。（2）建立合理的獎懲制度：定期對退藥情況進行匯總，分析退藥信息，建議公示退藥較多的科室，并把退藥情況納入醫(yī)護工作質(zhì)量考核，實行責任追究與績效掛鉤，以引起醫(yī)護人員的重視，進一步規(guī)范醫(yī)師的用藥習慣。（3）嚴格規(guī)范合理用藥：醫(yī)師更改醫(yī)囑是退藥的主要原因。因此，提高醫(yī)師合理用藥意識是減少退藥的有效措施。醫(yī)師應不斷加強專業(yè)知識的學習和更新，全面掌握?？扑幤返奶攸c，實現(xiàn)個體化用藥。同時，加強臨床藥師的干預作用[11]。臨床藥師應深入臨床，及時與醫(yī)師交流藥品信息和不同藥品的特點。臨床藥師也應不斷提高自身專業(yè)知識水平，加強對醫(yī)囑的審核。（4）控制抗菌藥物的應用：抗菌藥物濫用問題比較嚴重，退藥現(xiàn)象越來越多，在退藥品種中排名第二。因此，醫(yī)護人員應認真貫徹執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，提高用藥水平；藥學部應加強對抗菌藥物應用的管理和干預，從購藥渠道、抗菌藥物查對、抗菌藥物臨床研究、信息化管理、抗菌藥物應用制度、合理用藥宣傳等方面不斷完善與優(yōu)化，避免濫用抗菌藥物。（5）加強醫(yī)患溝通：臨床醫(yī)護人員需牢記“以患者為中心”的理念，并具備仁愛之心，加強與患者及其家屬的溝通，努力提高患者的用藥依從性，并取得患者的信任，以促進患者在退藥時能夠理解醫(yī)生，減少醫(yī)患糾紛。（6）優(yōu)化HIS系統(tǒng)，設置專人負責退藥：進一步優(yōu)化HIS系統(tǒng)的智能審核功能，自動攔截常見的不合理醫(yī)囑，并實現(xiàn)每天各病區(qū)領藥與退藥自動抵消，減少重復勞動。病區(qū)藥房退藥工作應設置專人負責，退藥時仔細核對和檢查退回藥品，如發(fā)現(xiàn)不在退藥范圍內(nèi)的藥品，一律不得退還。此外，應建議病區(qū)藥房減少藥品品種，優(yōu)化品種結構。

藥品質(zhì)量直接關系到患者的生命安全，而醫(yī)院退藥給藥品質(zhì)量帶來了威脅，增加了患者用藥的不安全性[12-13]。退藥事件的發(fā)生涉及診斷治療、藥品供應、患者素質(zhì)、醫(yī)療制度等各個層面和很多環(huán)節(jié)。通過醫(yī)師、藥師和醫(yī)院管理部門的共同努力可減少退藥，并避免退藥事件演變?yōu)椴豢赏旎氐乃幒κ录蜥t(yī)療糾紛事件。