王 羲，寧 旭△（1.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州 貴陽(yáng) 550001；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，貴州貴陽(yáng) 550001）

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一，非手術(shù)治療為其基本治療方法。LDH患者腰痛癥狀與腰椎穩(wěn)定性降低、核心肌群肌力減退密切相關(guān)。近幾年提出的以重新訓(xùn)練軀干深層肌肉運(yùn)動(dòng)控制為基礎(chǔ)的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練方法對(duì)緩解慢性持續(xù)性腰痛效果明顯[1]。人體日常活動(dòng)主要發(fā)生在多維空間，因此在多維或不穩(wěn)定的平面進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練非常重要[2]。本研究將具有旋轉(zhuǎn)、偏心、傾斜功能的3D運(yùn)動(dòng)平臺(tái)應(yīng)用于LDH患者，旨在探討3D運(yùn)動(dòng)平臺(tái)對(duì)LDH患者腰痛癥狀的緩解作用?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年12月至2017年12月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診及康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的LDH患者40例，男24例、女16例，年齡27～60歲，病程2個(gè)月至18年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合八年制《外科學(xué)（第二版）》教材制定的 LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡 18～60 歲；（3）經(jīng) CT或MRI檢查排除結(jié)核病、脊髓占位性病變和腰椎其他類(lèi)型骨病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有脊椎與四肢創(chuàng)傷病史或手術(shù)史；（2）意識(shí)不清；（3）合并嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病，或馬尾神經(jīng)綜合征、腰椎感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、心肺功能障礙、重癥傳染?。唬?）存在牽引、超短波、溫?zé)岽?、中頻脈沖電治療禁忌證：（5）孕婦；（6）體內(nèi)存在金屬異物，如安裝心臟起搏器等；（7）存在出血傾向、急性炎癥、高熱癥狀或體征。采用單盲法將40例患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀(guān)察組，每組各20例；對(duì)照組男11例、女9例，觀(guān)察組男13例、女7例。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患者給予如下治療。（1）中頻脈沖電療：采用ECM99-IB型電腦中頻治療儀，作用于腰背部或下肢疼痛處，選用止痛模式，舒適限，每次20 min，每日 1 次，2 周為 1 個(gè)療程。（2）溫?zé)岽胖委煟翰捎弥晔綍?huì)社大島制作所溫?zé)嶂委熝b置，作用于腰背部或下肢疼痛處，2或3檔，每次20 min，每日1次，2周為1個(gè)療程。（3）超短波治療：采用DL-C-BⅡ超短波治療機(jī)，無(wú)熱量或微熱量，每次15 min，每日1次，10次為1個(gè)療程。（4）腰椎牽引治療：采用愛(ài)克龍牽引床，患者取仰臥屈膝位，選用慢速骨盆牽引模式，牽引重量自體重 50%開(kāi)始，逐漸增加，不超過(guò)體重 70%，每次20 min，每日1次，2周為1個(gè)療程。（5）功能鍛煉指導(dǎo)：①直腿抬高鍛煉：?jiǎn)瓮戎蓖忍Ц邎?jiān)持10 s，放下休息10 s，雙腿交替訓(xùn)練，雙腿循環(huán)1次為1個(gè)動(dòng)作，10個(gè)動(dòng)作為1組，每天3組，2周為1個(gè)療程。②臀橋：在硬板床上，患者取仰臥屈膝位，雙腳分開(kāi)與髖同寬，臀部發(fā)力，逐步將腰抬起，進(jìn)而將整個(gè)肩胛抬離地面，直到整個(gè)軀干從肩部到膝蓋基本處在一條直線(xiàn)上，10個(gè)動(dòng)作為1組，每天3組，2周為1個(gè)療程。（6）健康宣教：向患者介紹LDH病因、病理、預(yù)后等情況，消除患者緊張及恐懼情緒；告知患者睡中等硬度床墊；教導(dǎo)患者正確的生活、工作姿勢(shì)（避免久坐、久站、彎腰搬重物等），適量運(yùn)動(dòng)；建議肥胖者減肥、吸煙者戒煙等。（7）藥物治療：對(duì)疼痛難以耐受的患者，采用非甾體抗炎藥洛索洛芬鈉片治療。

觀(guān)察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，增加法國(guó)Allcare公司Imoove型多功能訓(xùn)練康復(fù)儀（簡(jiǎn)稱(chēng)Imoove康復(fù)儀）治療。選擇核心肌力訓(xùn)練模式，根據(jù)患者耐受程度選擇旋轉(zhuǎn)程度及速度，并完成下列5個(gè)動(dòng)作。動(dòng)作1：站在3D圓盤(pán)后1/2處正中，雙足并攏，足尖朝正前方，雙膝微屈，雙手超前抓握住康復(fù)儀最上方欄桿并向下用力，圓盤(pán)逆時(shí)針或順時(shí)針螺旋轉(zhuǎn)動(dòng)，持續(xù)1 min交替1次，共2 min。動(dòng)作2：站在3D圓盤(pán)正中，雙足并攏，足尖朝左前方時(shí)雙手抓握住右側(cè)欄桿，足尖朝右前方時(shí)雙手抓握住左側(cè)欄桿，圓盤(pán)逆時(shí)針或順時(shí)針螺旋轉(zhuǎn)動(dòng)，持續(xù)40 s交替1次，共5 min。動(dòng)作3：站在3D圓盤(pán)后 1/2處，雙足分開(kāi)，足尖朝正前方，雙膝微屈，左手置于最下方欄桿下方，右手置于中間欄桿上方，雙手手掌均朝上處于伸展?fàn)睿p手同時(shí)向上或向下用力，每持續(xù)5 s更換用力方向，圓盤(pán)逆時(shí)針或順時(shí)針螺旋轉(zhuǎn)動(dòng)每80秒交替1次，共5 min 20 s。動(dòng)作4：站在3D圓盤(pán)正中，雙足分開(kāi)，足尖朝外，雙膝微屈，雙手展開(kāi)往兩側(cè)交替做往外推和往內(nèi)拉的動(dòng)作，每持續(xù)10 s更換用力方向，圓盤(pán)逆時(shí)針或順時(shí)針螺旋轉(zhuǎn)動(dòng)每90秒交替1次，共5 min 40 s。動(dòng)作5：站在3D圓盤(pán)正中，雙足并攏，足尖朝正前方，雙膝微屈，雙手超前抓握住最上方欄桿，拉伸軀干，圓盤(pán)逆時(shí)針或順時(shí)針螺旋轉(zhuǎn)動(dòng)，每持續(xù)1 min交替1次，共2 min。完成上述動(dòng)作時(shí)，脊柱始終處于中立位。每日完成上述動(dòng)作各1次，2周為1個(gè)療程。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 在治療前，以及1個(gè)療程后，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）、改良Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）調(diào)查表（簡(jiǎn)稱(chēng) ODI評(píng)分）、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱(chēng)JOA評(píng)分）進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)。VAS評(píng)分：使用標(biāo)有10個(gè)刻度的標(biāo)尺，兩端分別為“0”和“10”，0表示無(wú)痛，10代表難以忍受的劇烈疼痛，以分值高低評(píng)價(jià)疼痛感。改良ODI調(diào)查表：包括疼痛強(qiáng)度、個(gè)人護(hù)理、提物品、行走、坐位、站立、睡眠、社交生活、旅行、工作/家務(wù)10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，總分50分，分?jǐn)?shù)越高，功能越差。JOA下腰痛評(píng)分系統(tǒng)：對(duì)下腰痛、腿痛或麻木、步行能力、直腿抬高試驗(yàn)、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、日常生活能力受限度、膀胱功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分最高29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前VAS、JOA、ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后 VAS、ODI評(píng)分均較治療前降低，JOA評(píng)分均較治療前提高（P＜0.05）。觀(guān)察組治療后VAS、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。各研究組治療前后 VAS、JOA、ODI評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 各研究組治療前后VAS、JOA、ODI評(píng)分比較（±s，分）

表1 各研究組治療前后VAS、JOA、ODI評(píng)分比較（±s，分）

注：與組內(nèi)治療前同一評(píng)分比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療前同一評(píng)分比較，bP＞0.05；與對(duì)照組治療后同一評(píng)分比較，cP＜0.05

治療后9.80±4.58a 4.65±3.48c組別對(duì)照組觀(guān)察組VAS評(píng)分治療前4.55±1.57 5.50±1.61b治療后1.60±0.82a 1.00±0.97c JOA評(píng)分治療前15.65±5.21 12.60±5.17b治療后21.20±3.90a 23.75±3.23c ODI評(píng)分治療前17.00±7.83 21.55±9.99b

3 討 論

與傳統(tǒng)的藥物、物理因子等治療方法相比，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)LDH患者有更好的療效。核心肌力訓(xùn)練方法多種多樣，如懸吊技術(shù)、普拉提、瑞士球、等速儀或水中核心肌力訓(xùn)練等。本研究采用Imoove康復(fù)儀對(duì)LDH患者進(jìn)行3D運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，與對(duì)照組相比，取得更好的療效，可能與以下因素有關(guān)。

3D運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠很好地訓(xùn)練深層核心肌群，增加核心穩(wěn)定性。核心穩(wěn)定性是指人體在運(yùn)動(dòng)中控制骨盆和軀干部位肌肉的穩(wěn)定，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳化的一種能力。1992年，生物力學(xué)學(xué)者PANJABI提出將脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)分為三個(gè)子系統(tǒng)：被動(dòng)系統(tǒng)（骨骼、韌帶系統(tǒng)）、主動(dòng)系統(tǒng)（肌肉系統(tǒng)）和神經(jīng)控制系統(tǒng)（神經(jīng)系統(tǒng)）[3-4]。脊柱的穩(wěn)定性取決于這三個(gè)子系統(tǒng)間復(fù)雜的相互作用。核心肌群是維持脊柱活動(dòng)和穩(wěn)定性的肌肉群，主要包括脊柱周?chē)肮桥杓∪狻：诵募∪嚎煞譃閮纱笕海罕頊\核心肌群（整體穩(wěn)定肌群）及深層核心肌群（局部穩(wěn)定肌群）。表淺核心肌群包括豎脊肌、腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌等，主要通過(guò)抗衡外界對(duì)脊柱的沖擊力維持脊柱的穩(wěn)定性。深層核心肌群包括多裂肌、腹橫肌、腰方肌等，其收縮可使軀干產(chǎn)生屈伸、旋轉(zhuǎn)及側(cè)彎動(dòng)作，并對(duì)抗外力對(duì)脊柱的沖擊，維持軀體穩(wěn)定[5]。HODGES等[6]的研究證實(shí)，神經(jīng)控制系統(tǒng)能在軀體運(yùn)動(dòng)時(shí)預(yù)先激活腹橫肌、多裂肌等肌肉，以保持脊柱穩(wěn)定性。多裂肌在腰部肌肉的最內(nèi)側(cè)深部，距離中軸較近，力臂較短，收縮力很大，對(duì)椎間盤(pán)有很好的支持和控制，主要作用是穩(wěn)定腰椎、維持脊柱的正常力線(xiàn)、保持腰椎前凸的正常曲度[7]。多裂肌是腰椎最強(qiáng)的穩(wěn)定器，腰部深部多裂肌對(duì)腰椎4、5節(jié)段穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)高達(dá)2/3，淺部多裂肌則更多地參與腰椎伸展和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作[8]。慢性腰痛患者的多裂肌變化非常明顯，許多慢性腰痛患者新發(fā)腰痛數(shù)天內(nèi)即會(huì)出現(xiàn)多裂肌萎縮，慢性椎體疾病同樣可以導(dǎo)致多裂肌萎縮[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者缺乏多裂肌的募集，其功能異?？山档蛯?duì)穩(wěn)定性的控制[11-12]。Imoove康復(fù)儀3D運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式的特點(diǎn)在于，當(dāng)軀體在3D平臺(tái)上完成螺旋非線(xiàn)性運(yùn)動(dòng)時(shí)，脊柱各椎體在不同方向上的變化不斷刺激多裂肌等深部核心肌肉，迫使身體不斷調(diào)整不穩(wěn)定的狀態(tài)和不斷募集不同的運(yùn)動(dòng)單元，從而提高神經(jīng)-肌肉本體感受性功能，有效地動(dòng)員軀干部深沉肌肉參與運(yùn)動(dòng)，刺激廢用性萎縮肌群，促進(jìn)其恢復(fù)正常功能，從而緩解疼痛。李旭等[13]的研究顯示，慢性非特異性腰痛患者軀干旋轉(zhuǎn)核心肌力與腰部穩(wěn)定性呈正相關(guān)；NG等[14]、劉夏等[15]的不同研究均證實(shí)，多裂肌等核心肌群可在旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中維持脊柱姿勢(shì)及穩(wěn)定性，說(shuō)明訓(xùn)練與旋轉(zhuǎn)相關(guān)的核心肌群肌力對(duì)維持腰椎穩(wěn)定性有很大作用?；颊咴谕瓿杀狙芯恐?D運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練動(dòng)作2時(shí)，脊柱處于旋轉(zhuǎn)位，加上3D平臺(tái)自身的螺旋旋轉(zhuǎn)，使得脊柱旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)得到充分加強(qiáng)，參與旋轉(zhuǎn)的肌群能夠充分收縮、拉伸，而常規(guī)的核心肌力訓(xùn)練方法較少涉及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，使多裂肌無(wú)法得到有效訓(xùn)練。

Imoove康復(fù)儀的設(shè)計(jì)者根據(jù)相鄰椎體的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，所設(shè)計(jì)的橢圓運(yùn)動(dòng)設(shè)備采用螺旋非線(xiàn)性運(yùn)動(dòng)模式，實(shí)現(xiàn)了全身肌肉和關(guān)節(jié)的3D運(yùn)動(dòng)，可通過(guò)對(duì)全身肌肉協(xié)調(diào)及平衡功能的改善糾正不良運(yùn)動(dòng)模式，形成正確的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能。相比于懸吊技術(shù)等僅注重病灶區(qū)肌肉問(wèn)題，Imoove康復(fù)儀3D運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括軀體肌肉的拉伸、放松，以及腰椎等各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)，使治療更加全面。筋膜學(xué)通過(guò)解剖展示了肌肉的連續(xù)性，并提出了“肌肉鏈”的概念，強(qiáng)調(diào)肌肉系統(tǒng)的整體功能，有助于更好地理解了力量在相鄰肌肉間的傳導(dǎo)方式，進(jìn)而了解人體運(yùn)動(dòng)的完整性和系統(tǒng)性[16]。PHIL[17]認(rèn)為人體肌肉鏈與骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)彼此相互作用，肌肉鏈通過(guò)協(xié)同肌群和關(guān)節(jié)，共同完成身體活動(dòng)。采用Imoove康復(fù)儀進(jìn)行3D運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可使全身95%以上的肌群參與運(yùn)動(dòng)，而多方向運(yùn)動(dòng)、多關(guān)節(jié)參與的訓(xùn)練模式可實(shí)現(xiàn)軀干各部位功能對(duì)稱(chēng)性發(fā)展，并通過(guò)肌肉鏈提高肌肉間的相互協(xié)調(diào)作用，改善身體平衡能力，避免出現(xiàn)代償動(dòng)作，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，優(yōu)化動(dòng)作質(zhì)量和提高身體穩(wěn)定性[18]。

本研究設(shè)計(jì)的5個(gè)3D運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練動(dòng)作均屬于閉鏈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)，遠(yuǎn)端肢體固定在康復(fù)儀某處，近端肢體運(yùn)動(dòng)，而閉鏈運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，整個(gè)腰椎各關(guān)節(jié)都有活動(dòng)、肌群都有收縮。動(dòng)作1中，患者脊柱周?chē)∪骸⒛N繩肌等都處于拉伸狀態(tài)，達(dá)到延展肌肉、減少關(guān)節(jié)受壓的效果，使長(zhǎng)期不良姿勢(shì)引起的僵硬肌肉群能夠得到松解。3D平臺(tái)的偏心、傾斜、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)還擴(kuò)大了腰椎關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。雙手抓握住上方欄桿并向下用力時(shí)，背部肌肉群發(fā)力，并通過(guò)主動(dòng)和被動(dòng)的肌肉拉伸，調(diào)節(jié)肌肉緊張度，使肌肉放松，肌肉、肌腱長(zhǎng)度拉長(zhǎng)范圍和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增大，為完成后續(xù)動(dòng)作奠定了一定的基礎(chǔ)。動(dòng)作3和動(dòng)作4中，患者脊柱處于中立位，看似身體運(yùn)動(dòng)幅度不大，但由于患者雙手以相對(duì)靈活的方式擺放，身體平衡狀態(tài)不斷被打破，為克服平臺(tái)的旋轉(zhuǎn)、偏心和傾斜運(yùn)動(dòng)，需要募集全身肌肉和關(guān)節(jié)快速做出準(zhǔn)確的反應(yīng)[18]，這就要求患者有足夠的核心力量，強(qiáng)有力的核心肌力能通過(guò)承上啟下的作用使上下肢配合運(yùn)動(dòng)，維持運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的平衡。為了維持身體平衡，脊柱肌肉始終保持收縮用力狀態(tài)，主動(dòng)控制系統(tǒng)保持工作狀態(tài)，將正確的運(yùn)動(dòng)信息傳遞至神經(jīng)控制系統(tǒng)，提高神經(jīng)-肌肉控制系統(tǒng)的準(zhǔn)確性。普拉提、瑞士球等在不穩(wěn)定平臺(tái)上進(jìn)行核心肌力訓(xùn)練的方式均與保持平衡有很大關(guān)系。另有研究表明，采用Imoove康復(fù)儀進(jìn)行3D運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效改善受試者動(dòng)靜態(tài)平衡能力[19]。動(dòng)作5的身體姿勢(shì)與動(dòng)作1相同，在運(yùn)動(dòng)后對(duì)脊柱肌群進(jìn)行拉伸放松，延展肌肉，減少關(guān)節(jié)受壓，防止肌肉、關(guān)節(jié)受損。CHEN等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者不僅踝關(guān)節(jié)跖屈肌力有所下降，軀干屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸能力也均有不同程度的下降。而采用Imoove康復(fù)儀進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需要膝踝關(guān)節(jié)不斷重復(fù)屈伸動(dòng)作，對(duì)其肌力提升有一定的促進(jìn)作用。

采用Imoove康復(fù)儀進(jìn)行3D運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，各運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)有序地被激活，使肢體以最佳形式完成動(dòng)作，疼痛癥狀得以緩解，全身肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，平衡穩(wěn)定功能得以改善，不良運(yùn)動(dòng)模式也得以糾正。因此，相比本研究中的對(duì)照組，觀(guān)察組LDH患者JOA、ODI評(píng)分改善更為明顯，提示觀(guān)察組的治療方法對(duì)提高LDH患者日常生活能力、改善生活質(zhì)量等方面可能有很好的效果。

與其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，如懸吊技術(shù)、普拉提、瑞士球、等速儀或水中核心肌力訓(xùn)練等不同，Imoove康復(fù)儀具有獨(dú)特的螺旋非線(xiàn)性運(yùn)動(dòng)模式，能將旋轉(zhuǎn)、不穩(wěn)定平臺(tái)、平衡、調(diào)動(dòng)膝踝關(guān)節(jié)共同運(yùn)動(dòng)等多方面綜合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)全身肌肉鏈和關(guān)節(jié)的3D運(yùn)動(dòng)，能更好地激活軀干關(guān)鍵肌、募集深部肌肉、改善平衡能力，幫助LDH患者緩解腰腿痛，恢復(fù)正常的生活能力。