向 邱, 李小攀, 徐素琴

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科, 湖北 武漢, 430030)

動脈血氣分析檢測常用來評估患者呼吸功能狀態(tài)及酸堿平衡情況，在指導氧療、調(diào)節(jié)機械通氣的各項參數(shù)以及對疾病的診斷治療均有重要意義。臨床上常選經(jīng)橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等部位采血進行血氣分析檢測。橈動脈位置表淺、易暴露，解剖位置其下段僅被皮膚和筋膜遮蓋[1]，示指觸摸感明顯，周圍無重要神經(jīng)，不易造成周圍神經(jīng)損傷，護患易于接受，是首選的動脈采血部位。但橈動脈管徑較細，穿刺難度較大，故提高動脈采血成功率尤為重要。醫(yī)院科室應用ALLEN試驗方法對受試者進行側支循環(huán)評估，通過示指感知定位行橈動脈穿刺采血，經(jīng)臨床實踐，提高了橈動脈一次穿刺成功率，操作護士認可，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查對象：2016年6月—8月入住本科的268例受試者為對照組，2016年9月—11月240例受試者為觀察組。納入標準：神志清楚；醫(yī)囑行動脈血氣分析檢測。排除標準：前臂皮膚有破損或疤痕；ALLEN試驗陰性。所有受試者依據(jù)病種類型分為慢性阻塞性肺疾病、社區(qū)獲得性肺炎、胸腔積液、其他(發(fā)熱原因待查、肺部陰影原因待查等)。診斷標準分別為：慢性阻塞性肺疾病依據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)指南診斷標準，肺功能檢查吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.7；社區(qū)獲得性肺炎依據(jù)中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南為診斷標準；胸腔積液依據(jù)門診或住院胸腔彩超顯示單側或雙側胸腔積液為診斷標準。2組受試者一般資料比較見表1。

臨床操作護士：具有初級以上技術職稱并通過ALLEN試驗示指感知定位法橈動脈采血專項培訓。共有參與護士56人，均為女性。年齡：20～29歲31人，30～39歲21人，≥40歲4人；學歷：大專3人，本科49人，碩士4人；職稱：護士24人，護師20人，主管護師12人；工齡：1～4年30人，≥5年26人。

表1 2組受試者一般資料比較

1.2 方法

對照組：根據(jù)受試者病情取平臥或半臥位，手掌向上伸展手臂，腕部外展30°繃緊，手指自然放松，必要時墊腕枕以幫助腕部保持過伸和定位。操作者帶無菌手套，示指觸摸感知橈動脈搏動，定位穿刺點，微移定位示指(不離開皮膚)，暴露定位點，另一手以單手持筆姿勢持一次性專用動脈采血器沿動脈走向在搏動最強處垂直進針，或在下方以45°角逆血流方向進針，見回血后停止進針。待動脈血自動充盈采血器至預設位置后，拔針，指導患者或家屬正確按壓。封閉樣本，第一時間輕柔完成抗凝動作，注明采集時間及是否用氧，30 min內(nèi)送檢。為避免影響結果，若患者飲熱水、洗澡、運動，需休息30 min后再取血。

觀察組：首先采用ALLEN試驗方法對受試者進行側支循環(huán)檢測，方法為同時按壓受試者橈動脈和尺動脈，讓受試者配合反復握拳，至手掌變白，放開尺側動脈，觀察手掌顏色變化，如手掌、手指及拇指顏色可在約15 s內(nèi)恢復，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側支循環(huán)，即ALLENS試驗陽性，判斷可用于橈動脈穿刺；反之，ALLENS試驗陰性，表明尺動脈和橈動脈間側支循環(huán)不良，則判斷不應選擇此橈動脈進行穿刺，操作者可根據(jù)患者情況另選擇合適的動脈進行采血。

1.3 觀察指標

2組均于經(jīng)橈動脈采血操作結束后，記錄患者一般資料、一次穿刺成功率及操作者姓名，研究結束時對資料進行匯總統(tǒng)計；采用自設問卷對參與本研究的臨床操作護士進行不記名調(diào)查，了解基于ALLEN試驗示指感知定位法在橈動脈采血中的應用認可度。問卷內(nèi)容包括10個條目，每個條目均按照3級計分法分為認可、不確定、不認可3個等級。共發(fā)放56份問卷，回收有效問卷56份，有效回收率100.00%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組橈動脈一次穿刺成功率比較

對照組一次穿刺成功率為72.76%(195/268)，失敗率27.24%(73/268)；觀察組一次穿刺成功率為84.17%(202/240)，失敗率15.83%(38/240)，2組一次穿刺成功率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.645，P=0.002)。

2.2 臨床操作護士對基于ALLEN試驗的示指感知定位法的認可度

將調(diào)查表10個條目綜合為4個條目，結果顯示，臨床操作護士對基于ALLEN試驗的示指感知定位在橈動脈采血中的應用認可度普遍較高。見表2。

表2 臨床操作護士對基于ALLEN試驗示指感知定位法在橈動脈采血中的應用認可度 [n(%)]

3 討論

臨床常見動脈采血部位有橈動脈、肱動脈、足背動脈及股動脈等。橈動脈位于手腕部，位置表淺，易于觸及，是首選動脈采血部位。目前，從固定手法和部位如兩點固定法[2]、平行固定指間離心穿刺法[3]、十字定位法[4]、示指定位[5]等方法，對提高橈動脈穿刺成功率的研究較多，但很少有研究報道如何對受試者側支循環(huán)進行評估。ALLEN試驗常用于經(jīng)皮橈動脈行冠狀動脈造影及其介入治療，ALLEN試驗陽性者方可行經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈造影治療[6]。而在經(jīng)橈動脈采血的臨床護理操作中ALLEN試驗的應用尚少見。研究[7-8]顯示，將接受橈動脈穿刺的患者可以在床旁進行改良ALLEN試驗以證實尺動脈通過掌淺弓的側支血流，識別出側支循環(huán)已受損并因此發(fā)生缺血性并發(fā)癥風險增加和應尋找替代穿刺部位的患者。本研究中，觀察組應用ALLEN試驗方法對受試者進行側支循環(huán)評估，通過示指感知定位行橈動脈穿刺采血一次穿刺成功率為84.17%，顯著高于對照組的72.76%，差異有統(tǒng)計學意義，說明基于ALLEN試驗的示指定位法有助于更準確地評估受試者側支循環(huán)及感知橈動脈在示指下的具體位置、搏動等情況，從而提高橈動脈一次穿刺成功率，得到臨床操作護士高度認可。此外，橈動脈穿刺的成功率與穿刺技巧、血管本身條件及操作者對血管的選擇有著密切關系，ALLEN試驗可以較好的幫助操作者對受試者的側支循環(huán)狀態(tài)進行評估，進而選擇要穿刺的血管，且ALLEN試驗評估可以在床旁快速進行沒有任何花費。

臨床護士是直接與患者接觸的護理實踐者，是將理論成果應用到臨床實踐中的直接人員，是將理論和實踐相結合的重要因素[9]。隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，新護理人員的日益增加，應加強護理人員專項護理操作技能的教育培訓，促進理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化，提高護理人員操作技能水平。臨床護士應把握學習機遇，提高自身專業(yè)技能?？傊?，在動脈采血操作過程中應根據(jù)受試者個體情況合理選擇血管，操作者應熟練掌握技能。規(guī)范化的動脈采血技術、持續(xù)質(zhì)量改進的操作方法可快速準確地采集動脈血標本，有效提高動脈穿刺成功率，減少受試者痛苦，為臨床診斷提高可靠依據(jù)，提升醫(yī)療護理質(zhì)量。