陀健琳, 農(nóng)美蓉, 郭 娟, 伍桂雄, 黎漢文, 黃 娜

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬梧州醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 廣西 梧州, 543002)

作為臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病，慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等。中國約有4 300萬COPD患者，其中40歲以上人群發(fā)生率高達8.20%[1]。COPD屬中醫(yī)“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇，可因外感六邪、飲食不節(jié)、勞倦過度、情志不調(diào)等誘發(fā)。隨著吸煙、空氣污染的日趨加重，COPD發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。子午流注理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是在辯時針刺學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的中醫(yī)時間治療學(xué)，將人體生命活動與宇宙時空周期性變化規(guī)律相結(jié)合，等同于西方醫(yī)學(xué)的時間生物學(xué)[2]。本研究依據(jù)子午流注理論對COPD穩(wěn)定期患者實施擇時穴位按揉，以加速患者康復(fù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2017年8月在梧州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科出院后進行隨診的COPD穩(wěn)定期患者79例，納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)中COPD診斷標準[1]，經(jīng)住院治療病情穩(wěn)定；②意識清醒，能夠進行穴位按揉；③簽署知情同意書，自愿入組。排除標準：①處于COPD急性發(fā)作期；②合并嚴重心、肝、腎等功能障礙或衰竭；③伴有惡性腫瘤、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④神志不清。運用隨機數(shù)字法，將患者分為對照組39例和觀察組40例。對照組中男26例，女13例；平均年齡(62.58±9.61)歲。觀察組中男23例，女17例；平均年齡(63.25±9.41)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均接受常規(guī)診療，執(zhí)行COPD常規(guī)護理，并在康復(fù)期指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉和適當(dāng)運動。出院后，對照組采用傳統(tǒng)門診隨訪方式；觀察組采用定時組織患者集中培訓(xùn)、交流和隨訪、擇時進行穴位按揉，具體措施如下。

1.2.1 建立擇時穴位按揉指導(dǎo)小組： 由呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師2名、主治醫(yī)師3名，中醫(yī)科副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名，社區(qū)主治醫(yī)師2名，呼吸內(nèi)科副主任護師1名，呼吸內(nèi)科、中醫(yī)科及社區(qū)主管護師共5名組成。干預(yù)前，對所有小組成員進行為期1周的相關(guān)理論及操作技能系統(tǒng)培訓(xùn)，負責(zé)制訂擇時按揉穴位干預(yù)方案，負責(zé)出院后的健康教育、擇時按揉穴位指導(dǎo)、隨訪和BODE測定等工作。

1.2.2 擇時穴位按揉實施方法： 出院前3 d，由擇時穴位按揉指導(dǎo)小組成員指導(dǎo)患者及其照顧者掌握子午流注的理論知識及正確按揉方法，告知患者及其照顧者選擇每日卯時(05：00～07：00)，取肺經(jīng)雙側(cè)太淵穴，用補法順時針各按揉5～10 min；酉時(17：00～19：00)取腎經(jīng)雙側(cè)太溪、雙側(cè)陰谷穴，用補法各按揉5～10 min；取雙側(cè)腎俞、肺俞穴，用直推和分推法各做5～10 min。按揉的同時，配合以鼻吸口呼的呼吸方式，指導(dǎo)患者吸氣時小腹自然隆起，呼氣時小腹癟收，同時提肛縮腎。如果患者痰較多，則指導(dǎo)其在05：00～06：00取雙側(cè)尺澤穴，用瀉法逆時針按揉5～10 min，進行康復(fù)鍛煉。按揉力量以患者自覺有酸、脹、麻得氣感，并感覺舒適、不抵抗為宜[3]。

出院后，每周五下午進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容：詢問患者按揉的手法及部位，是否每天堅持擇時按揉穴位。如果回答不正確，立即給予指正并詳細指導(dǎo)患者。通過每周進行電話隨訪，可及時糾正患者不到位的按揉手法，并指導(dǎo)其戒煙，或避免吸入二手煙，進行適當(dāng)鍛煉。

1.2.3 定時組織培訓(xùn)： 每雙月最后1周周五進行1次健康教育講座，觀察組成員及其家屬或照顧者參加，由干預(yù)小組成員進行授課。講課內(nèi)容包括呼吸操的正確方法、子午流注理論及擇時穴位按揉的正確方法等。講課后，由患者進行互動交流會，鼓勵患者間、各個家庭間交流經(jīng)驗，以保證按揉手法的正確性。同時，進行BODE指數(shù)測定，要求患者及照顧者演示按揉穴位的手法，做得標準者給予表揚，不規(guī)范者予以糾正。

1.3 觀察指標

BODE指數(shù)評定：于患者出院后每2個月測定1次。采用Celli等[4]提出的綜合性BODE指數(shù)[B為體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，O為氣流阻塞程度，D為呼吸困難，E為運動耐力]作為考核標準進行評分。①BMI：即每位患者均測量身高與體質(zhì)量，并根據(jù)公式計算BMI。②氣流阻塞程度：采用肺功能儀進行測試，用第1秒用力呼氣容積百分比(FEV1%)表示。③呼吸困難：采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會的呼吸困難量表(MMRC)評分，評分越高表示呼吸困難程度越嚴重。④運動耐力：用6 min步行距離(6MWT)作為運動耐力檢測指標，在室內(nèi)1條長50 m 的道路進行測定，取2次6MWT的最佳值。BODE指數(shù)評分為4個變量得分的總和，總分為0～10分，共分為4級，級別越高，則患者情況越差，見表1。COPD急性加重事件評定：由呼吸內(nèi)科醫(yī)師對患者出院后6、12個月內(nèi)的COPD急性加重事件情況進行判定，統(tǒng)計2組因COPD急性加重事件發(fā)生而導(dǎo)致再入院的例數(shù)。

表1 COPD患者BODE指數(shù)評分標準

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組不同時間點BODE指數(shù)各項目及BODE評分比較

出院時，2組BODE指數(shù)各項目及BODE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院后6、12個月，觀察組BMI、FEV1%、6MWT明顯改善(P<0.05)，MMRC和BODE評分明顯降低(P<0.05)，對照組未見明顯變化(P>0.05)；觀察組出院后6、12個月BMI、FEV1%、6MWT明顯優(yōu)于對照組，MMRC和BODE評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時間點BODE指數(shù)各項目及BODE評分比較

與出院時比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.2 2組因COPD急性加重再入院情況

出院后6個月內(nèi)，觀察組因急性加重再入院5例(12.50%)，對照組因急性加重再入院13例(33.33%)；出院后12個月內(nèi)，觀察組因急性加重再入院8例(20.00%)，對照組因急性加重再入院17例(43.59%)。2組出院后6、12個月因急性加重再入院率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

COPD病程較長，易反復(fù)發(fā)作，肺通氣功能呈進行性下降，易誘發(fā)呼吸功能衰竭[6]。急性加重期患者經(jīng)過在院治療病情穩(wěn)定出院后，大部分時間是在家庭或社區(qū)度過。而在此期間患者缺乏規(guī)范的康復(fù)干預(yù)措施，多數(shù)患者通過門診復(fù)診來獲得康復(fù)信息，健康需求難以得到滿足[7-8]。本研究通過對COPD出院患者每周進行電話隨訪干預(yù)，詢問患者病情并進行健康教育，以確?；颊邚尼t(yī)院到家庭獲得延續(xù)性指導(dǎo)[9]。2003年，全球COPD控制策略首次將肺康復(fù)治療作為防治COPD的重要措施。BODE指數(shù)是一個多因素分級系統(tǒng)，其中6MWT反映患者的運動耐力；FEV1%反映患者氣流阻塞情況；BMI反映患者的營養(yǎng)狀況；MMRC反映患者的呼吸困難程度。與傳統(tǒng)FEV1%比較，BODE指數(shù)可更全面地反應(yīng)COPD患者的呼吸系統(tǒng)特征[10]。

COPD穩(wěn)定期患者長期咳喘氣逆，久病肺虛，由肺及脾，脾虛濕生，肺虛津液不布，痰濕內(nèi)生，雍阻于肺。肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。朱丹溪在《丹溪心法》中指出，痰、瘀是肺脹發(fā)生的病理產(chǎn)物[11]。根據(jù)“虛則補之”、“緩則治其本”的原則，穩(wěn)定期主要采取扶正固本之法。子午流注基于中醫(yī)理論“天人相應(yīng)”的整體觀，其中子午言時間，流注喻氣血運行，認為人體的氣血流注隨著時間的推移出現(xiàn)周期性變化，應(yīng)按時取穴，因時而治[12-13]。擇時穴位按揉是中醫(yī)外治法之一，通過對人體某些穴位施以不同的按揉手法刺激，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)動機體氣機，從而達到防治疾病及強身健體的作用。在穴位選擇上，本研究根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》咳論篇中“治臟者，治其俞”的原則，選用肺俞、腎俞等穴位為主，配合太淵、太溪等穴位，并運用子午流注理論對COPD穩(wěn)定期患者實施擇時穴位按揉。結(jié)果顯示，觀察組出院后6、12個月BMI、FEV1%、6MWT、MMRC和BODE評分均明顯優(yōu)于對照組，且出院后6、12個月因急性加重再入院率明顯低于對照組，說明對COPD穩(wěn)定期患者實施子午流注擇時穴位按揉，不僅可緩解臨床癥狀，減少急性發(fā)病次數(shù)，還可提高患者的運動耐力和生活質(zhì)量，從而延緩病情發(fā)展，降低病死率。

本研究在延伸護理服務(wù)基礎(chǔ)上，組建由呼吸內(nèi)科、中醫(yī)科及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員組成的干預(yù)小組，將中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，在子午流注理論的指導(dǎo)下，運用中醫(yī)傳統(tǒng)操作進行穴位按揉，并結(jié)合中醫(yī)辯證施護理論指導(dǎo)患者及其照顧者，在卯時、酉時對COPD穩(wěn)定期患者進行肺俞、腎俞、太淵、太溪等穴位按揉，發(fā)現(xiàn)子午流注擇時穴位按揉對促進COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)具有顯著效果。此外，該方法操作簡便，患者及其照顧者易于掌握，值得在社區(qū)及家庭推廣應(yīng)用。