華文彬，楊 操，郜 勇，張宇坤，吳星火，李 帥，王 琨，楊述華，邵增務(wù)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北 430022

重度僵硬型脊柱側(cè)后凸畸形是指側(cè)凸、后凸Cobb角較大，且脊柱僵硬的嚴(yán)重脊柱畸形［1-3］。由于脊柱畸形嚴(yán)重且合并嚴(yán)重的胸廓畸形，患者畸形僵硬度高、肺功能差，矯形難度極大、風(fēng)險極高，且患者手術(shù)耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。

重度僵硬型脊柱側(cè)后凸畸形由特發(fā)性、先天性等多種病因引起。由于脊柱畸形嚴(yán)重、僵硬度高，通常需要脊柱三柱截骨矯形。經(jīng)椎弓根截骨術(shù)（PSO）和后路全脊椎切除術(shù)（PVCR）均可實(shí)現(xiàn)三柱截骨矯形，常用于嚴(yán)重或僵硬脊柱畸形的矯正［2，4-10］。然而，PSO截骨量小，矯形程度有限，文獻(xiàn)報(bào)道最大矯形程度約為45°［4］；而PVCR截骨范圍過大，手術(shù)風(fēng)險較高［5，7］，且PVCR術(shù)后遺留的空隙需要行鈦網(wǎng)植骨，截骨端愈合時間長。楔形截骨最早由Boachie-Adjei等［11］提出，是一種介于PSO和PVCR之間的截骨方式，根據(jù)Schwab等［12］提出的脊柱截骨分型，屬于4級截骨，需要在PSO的基礎(chǔ)上切除鄰近的椎間盤和上下終板。

2012年5月—2014年10月，本院采用頂椎楔形截骨術(shù)治療重度僵硬型脊柱側(cè)后凸畸形患者23例，矯形效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

23例患者中男10例，女13例；年齡12 ～ 47歲，平均25.6歲；特發(fā)性脊柱側(cè)后凸畸形9例，先天性脊柱側(cè)后凸畸形14例，側(cè)凸及后凸頂椎均位于同一節(jié)段。側(cè)凸Cobb角均＞ 80°，bending位矯正率均＜ 25%且/或后凸Cobb角＞ 60°［3］。

術(shù)前常規(guī)拍攝站立位脊柱全長正側(cè)位X線片，測量冠狀面及矢狀面平衡參數(shù)。側(cè)凸Cobb角：正位X線片上頭端最傾斜椎體上終板切線與尾端最傾斜椎體下終板切線間的夾角。冠狀面偏移：正位X線片上C7鉛垂線與骶骨中垂線間的距離。后凸Cobb角：側(cè)位X線片上頭端最傾斜椎體上終板切線與尾端最傾斜椎體下終板切線間的夾角。矢狀面偏移：側(cè)位X線片上C7鉛垂線與S1椎體后上緣間的距離，S1椎體后上緣前方為正值，后方為負(fù)值。在脊柱全長正側(cè)位X線片上確定近、遠(yuǎn)端固定椎和側(cè)后凸畸形跨越節(jié)段。全脊柱CT評估置釘節(jié)段椎弓根有無合并椎管內(nèi)壓迫，全脊柱MRI評估有無脊髓壓迫或脊髓內(nèi)病變。

圖1 楔形截骨示意圖Fig. 1 Graphical illustration of wedge osteotomy

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前記錄患者基礎(chǔ)電位（感覺誘發(fā)電位和運(yùn)動誘發(fā)電位），術(shù)中全程監(jiān)測?；颊呷砺樽?，取俯臥位后正中入路。根據(jù)術(shù)前計(jì)劃確定的融合范圍逐層切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，沿棘突及椎板剝離椎旁肌，顯露擬融合節(jié)段的椎板、橫突及小關(guān)節(jié)突。徒手置入椎弓根螺釘［13］。透視定位，確認(rèn)手術(shù)截骨節(jié)段。本組病例頂椎均位于胸椎，沿椎體兩側(cè)鈍性剝離至椎體前緣，切除肋骨近端約2 cm。常規(guī)切除上下各1個椎體部分椎板，避免矯形時硬膜囊受壓［14］。使用2根臨時固定棒，按脊柱畸形弧度預(yù)彎，先臨時固定凹側(cè)行凸側(cè)截骨，再臨時固定凸側(cè)行凹側(cè)截骨。同時切除鄰近的椎間盤及上下終板?？拷材さ暮髠?cè)皮質(zhì)最后用反向刮匙刮除。完成截骨后，形成凸側(cè)寬、凹側(cè)窄，后側(cè)寬、前側(cè)窄的截骨間隙（圖1a）。通過兩側(cè)臨時固定棒交替塑形及加壓閉合截骨間隙，完成矯形（圖1b）。加壓過程中應(yīng)密切觀察神經(jīng)電生理信號，發(fā)現(xiàn)異常時應(yīng)立即停止矯形操作，行椎板切除減壓［14］。截骨端對合后，凹側(cè)殘余截骨間隙采用自體松質(zhì)骨顆粒植骨。分別更換已塑形的全長鈦棒并固定鎖緊，本研究中3例患者于截骨端保留一根臨時固定棒。傷口充分止血、沖洗后，擬融合節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)采用自體松質(zhì)骨顆粒及同種異體骨顆粒（山西奧瑞生物材料有限公司）植骨。留置引流管2 ～ 3根充分引流，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后48 ～ 72 h根據(jù)傷口引流情況拔除引流管；有明顯腦脊液漏者拔管時間推遲至術(shù)后7 ～ 10 d。拔除引流管后鼓勵患者下床活動，術(shù)后不需要常規(guī)佩戴支具。術(shù)后3、6、12個月及以后每年門診隨訪，拍攝脊柱全長正側(cè)位X線片，測量側(cè)凸、后凸Cobb角，冠狀面、矢狀面偏移，評價矯形效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，術(shù)前、術(shù)后即刻與術(shù)后24個月隨訪時的影像學(xué)參數(shù)，術(shù)前與術(shù)后24個月隨訪的SRS-22問卷評分的組間比較采用配對t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間270 ～ 570 min，平均387 min；術(shù)中出血量900 ～ 2 700 mL，平均1 701 mL。截骨部位：T41例，T71例，T84例，T94例，T105例，T116例，T122例。所有患者隨訪＞ 24個月。所有患者術(shù)后12個月截骨部位均獲得骨性融合，X線片可見截骨端骨橋形成，截骨面間隙模糊或消失。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

術(shù)后即刻及術(shù)后24個月側(cè)凸和后凸Cobb角與術(shù)前相比均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。術(shù)后冠狀面及矢狀面偏移與術(shù)前相比稍有改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。盡管側(cè)凸和后凸Cobb角均有顯著改善，部分患者術(shù)后仍殘留冠狀面或矢狀面失衡，可能與骨盆傾斜等原因有關(guān)［15］。術(shù)后24個月SRS-22問卷各項(xiàng)得分及總分與術(shù)前相比均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

1例患者術(shù)后由于痰液阻塞出現(xiàn)肺不張，通過纖支鏡吸痰復(fù)張肺部，輔助預(yù)防感染，鼓勵患者翻身、咳嗽、深呼吸后逐步恢復(fù)。8例合并胸膜損傷、胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)，輔助預(yù)防感染后逐步恢復(fù)。5例患者術(shù)中出現(xiàn)感覺誘發(fā)電位或運(yùn)動誘發(fā)電位幅度顯著下降，均暫停手術(shù)操作，觀察或擴(kuò)大椎板減壓范圍后感覺誘發(fā)電位或運(yùn)動誘發(fā)電位部分或完全恢復(fù)。其中1例術(shù)后一側(cè)下肢肌力及感覺減退，CT見椎弓根螺釘位置正常，MRI未見椎管內(nèi)異常，予激素沖擊、神經(jīng)營養(yǎng)治療，術(shù)后3個月神經(jīng)功能恢復(fù)至術(shù)前水平。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%。未見傷口感染、傷口延遲愈合或不愈合、腸系膜上動脈綜合征、下肢深靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥［6，9-10］。術(shù)后隨訪未見遲發(fā)性感染，內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。

表1 術(shù)前術(shù)后平衡參數(shù)Tab. 1 Balance parameter at pre-operation and post-operation N=23，±s

表1 術(shù)前術(shù)后平衡參數(shù)Tab. 1 Balance parameter at pre-operation and post-operation N=23，±s

注 ：*與術(shù)前比較，P ＜ 0.05Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation

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表2 SRS-22功能評價Tab. 2 SRS-22 functional evaluation N=23，±s

表2 SRS-22功能評價Tab. 2 SRS-22 functional evaluation N=23，±s

注 ：*與術(shù)前比較，P ＜ 0.05Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation

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3 討 論

3.1 頂椎楔形截骨術(shù)治療重度僵硬型脊柱側(cè)后凸畸形的臨床療效及優(yōu)勢

Toyone等［14］采用不對稱PSO治療僵硬型退行性腰椎側(cè)后凸畸形，側(cè)凸角平均矯正28°，矯正率為70.0%；腰椎前凸角由術(shù)前平均矯正45°。朱鋒等［16］報(bào)道PSO治療退行性脊柱側(cè)后凸畸形，側(cè)凸角平均矯正32.5°，矯正率68.1%；腰椎前凸角平均矯正20.5°。楊操等［8］報(bào)道經(jīng)椎弓根不對稱截骨治療成人先天性脊柱側(cè)后凸畸形，側(cè)凸角平均矯正38.4°，矯正率為65.4%；后凸角平均矯正29.2°，矯正率為64.0%。Suk等［5］對16例重度脊柱側(cè)凸患者行PVCR矯形，Cobb角平均矯正63°，矯正率為59%。Lenke等［6］采用PVCR治療43例重度脊柱畸形，側(cè)凸組患者主彎平均矯正57°，矯正率為69%；后凸組患者平均矯正45°，矯正率為54%。本研究病例全部采用經(jīng)椎弓根不對稱楔形截骨治療，截骨范圍介于PSO與PVCR之間，通過不對稱楔形截骨，可很好地實(shí)現(xiàn)冠狀面和矢狀面平衡的矯正。本組病例末次隨訪時側(cè)凸的矯正幅度和矯正率分別為69.2°和62.6%；后凸的矯正幅度和矯正率分別為58.4°和63.8%。

與PSO相比，楔形截骨能獲得更大的矯形幅度。PSO多用于畸形程度相對較小的患者，楔形截骨多用于重度僵硬型畸形患者。楔形截骨對側(cè)凸和后凸畸形的矯形幅度及矯正率與PVCR相近。與PVCR相比，楔形截骨縮小截骨范圍，切除骨質(zhì)較少，減少術(shù)中出血量，且截骨端直接對合、骨性接觸，不必放置鈦網(wǎng)支撐，術(shù)后初始穩(wěn)定性優(yōu)于PVCR，有利于截骨面融合。

3.2 頂椎楔形截骨的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及預(yù)防策略

后路三柱截骨手術(shù)存在手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血量大等缺點(diǎn)，易發(fā)生脊髓損傷、斷釘、斷棒等并發(fā)癥。此外，對于重度脊柱畸形，由于脊髓長時間處于牽張狀態(tài)，脊髓缺血、缺氧或者受壓，部分患者術(shù)前已合并神經(jīng)功能障礙，行三柱截骨矯形手術(shù)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥更高［10］。Kelly等［17］報(bào)道對復(fù)雜脊柱畸形采用三柱截骨手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%。Buchowski等［18］報(bào)道PSO圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%。陳剛等［9］報(bào)道采用PSO治療脊柱畸形，術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%。楊操等［8］報(bào)道經(jīng)椎弓根不對稱截骨治療成人先天性脊柱側(cè)后凸畸形，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道PVCR治療重度脊柱畸形的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為0～30.7%［2，5-7，10，19-20］。本組23例患者中僅1例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，低于文獻(xiàn)報(bào)道三柱截骨、PSO以及PVCR治療重度脊柱畸形的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率的平均值，手術(shù)安全性較好。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是后路三柱截骨的最嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者術(shù)后生活質(zhì)量影響極大，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙甚至癱瘓。因此，在施行楔形截骨手術(shù)過程中，如何預(yù)防和減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥尤為重要，具體需要注意下列幾個方面。①術(shù)前神經(jīng)功能評估：術(shù)前仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，并常規(guī)行全脊柱MRI檢查，評估脊髓神經(jīng)功能。要特別注意術(shù)前已經(jīng)合并神經(jīng)癥狀、年齡大、脊柱僵硬、后凸畸形嚴(yán)重等高危因素的患者［10］。②術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測：手術(shù)全程常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測［21］。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)感覺/運(yùn)動誘發(fā)電位波幅顯著下降應(yīng)暫停矯形操作，仔細(xì)探查有否存在脊髓受壓，若發(fā)現(xiàn)可疑脊髓壓迫需要立即解除。必要時需要進(jìn)行喚醒試驗(yàn)明確脊髓神經(jīng)功能。③術(shù)中仔細(xì)操作：首先，在截骨過程中需要借助臨時固定棒，雙側(cè)交替矯形，防止截骨端的移位造成脊髓壓迫；其次，截骨端對合時可能發(fā)生脊髓扭曲、擠壓或皺褶，容易造成脊髓神經(jīng)損傷，因此，在截骨端對合前注意潛行咬除部分上位椎板下緣和下位椎板上緣，充分減壓，防止對脊髓、神經(jīng)根造成機(jī)械性壓迫［14］。④脊髓壓迫的早期處置：術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)脊髓受壓表現(xiàn)，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙者，需要當(dāng)即完善脊柱CT、MRI等檢查以明確是否存在椎弓根螺釘異常、椎管內(nèi)血腫、椎管內(nèi)骨性壓迫等病因，一旦明確病因，有急診手術(shù)指征者需要盡快手術(shù)以解除脊髓壓迫，同時行大劑量甲潑尼龍沖擊治療、神經(jīng)營養(yǎng)支持治療等，促進(jìn)神經(jīng)功能的早期恢復(fù)。

綜上所述，頂椎楔形截骨術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)重度僵硬型脊柱側(cè)后凸畸形患者的冠狀面、矢狀面平衡重建。相對于PSO，頂椎楔形截骨術(shù)能獲得更大的矯形幅度，且并未增加神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等風(fēng)險；相對于PVCR，頂椎楔形截骨術(shù)的截骨范圍較小，且矯形效果相近，截骨端直接對合，初始穩(wěn)定性好，有利于截骨端早期融合。