慢性乙型病毒性肝炎（CHB）是一種常見疾病，主要臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹脹以及肝臟部位疼痛，目前主要采用抗病毒方式進(jìn)行治療[1]。其中恩替卡韋和拉米夫定為治療CHB的常用抗病毒藥物，臨床效果顯著。有研究表明，恩替卡韋可對拉米夫定耐藥的CHB患者進(jìn)行有效治療[2]。基于此，本研究就恩替卡韋治療拉米夫定耐藥的CHB患者的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鞍山市傳染病醫(yī)院2014年6月至2015年6月收治的100例對拉米夫定耐藥的CHB患者作為研究對象，均符合CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和對拉米夫定耐藥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，對本研究知情，并簽署了授權(quán)同意書；排除對本研究藥物過敏患者、1年內(nèi)接受過相似抗病毒藥物或免疫調(diào)節(jié)類藥物治療的患者、妊娠期或哺乳期婦女。其中男64例，女36例；年齡19～46歲，平均（32.29±10.39）歲；病程6～19年，平均（10.7±3.4）年；乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）陽性94例，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽性6例。

1.2 治療方法 所有患者均予以恩替卡韋（中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052237）口服治療，1.0 mg/次，1次/d，治療4年。若在治療過程中患者出現(xiàn)病毒性反彈，則改用拉米夫定（安徽貝克生物制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103618）聯(lián)合阿德福韋（辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080034）治療。具體用法如下：拉米夫定，100 mg/次，1次/d；阿德福韋，10 mg/次，1次/d，治療48周。每6個月進(jìn)行一次血清學(xué)標(biāo)志物和HBV-DNA檢測。HBeAg陽性患者：HBV-DNA結(jié)果低于檢測下限、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）恢復(fù)正常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后需再鞏固治療3年以上且結(jié)果仍無變化可考慮停藥。HBeAg陰性患者：HBsAg消失且檢測不到HBV-DNA需再鞏固治療1年半，期間需每6個月復(fù)查一次。若患者經(jīng)過治療后可以達(dá)正常指標(biāo)，則需要在有效治療期內(nèi)對患者進(jìn)進(jìn)行隨訪觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者接受治療的第 8周、第24周、第48周、第96周、第144周、第200周的臨床效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、病毒學(xué)反彈率、HBeAg和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。病毒學(xué)反彈：采用聚合酶鏈反應(yīng)檢測HBV-DNA水平，相對于最低值升高超過1 log10copy/mL。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者臨床癥狀顯著改善，ALT和總膽紅素（TBIL）水平降低兩倍以上，凝血酶原活動度（PTA）大于75%；有效：患者臨床癥狀有所改善，ALT和TBIL水平降低1～2倍，PTA為60%～75%；無效：患者臨床癥狀無變化，ALT和TBIL水平降低小于1倍，PTA低于60%[5]?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果 100例患者在治療第8周時，總有效率達(dá)70.0%，第24周、第48周、第96周、第144周、第200周治療的總有效率呈遞增狀態(tài)。見表1。

表1 臨床治療效果[例(%)]

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 100例患者中，出現(xiàn)惡心癥狀8例，乏力癥狀6例，心跳過速4例，尿白細(xì)胞陽性 1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為19.0%（19/100），經(jīng)相應(yīng)治療后，患者不良反應(yīng)癥狀均明顯改善。

2.3 HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、病毒學(xué)反彈率以及HBeAg和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率 患者HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率隨治療時間增加呈增長趨勢，在治療結(jié)束時，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率達(dá)59.0%；在治療第8周時，出現(xiàn)病毒學(xué)反彈4例，當(dāng)為期4年治療結(jié)束時出現(xiàn)病毒學(xué)反彈患者共7例；治療第24周時，出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換患者1例，截至治療第200周，出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換患者31例；治療第144周時，出現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換患者 6例，截至治療第 200周，出現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者11例。

3 討論

CHB患者乙型肝炎病毒檢測呈陽性，通過藥物對 HBV-DNA復(fù)制進(jìn)行有效抑制是整個治療中的關(guān)鍵步驟。拉米夫定作為首個獲批用于治療CHB的藥物[6]，臨床效果顯著，但是在臨床治療實踐中，拉米夫定具有較高的耐藥率和不良反應(yīng)發(fā)生率[7]。而且，如果CHB患者長期采用拉米夫定進(jìn)行治療，可導(dǎo)致患者體內(nèi)病毒變異，進(jìn)一步提升拉米夫定的耐藥率。相關(guān)臨床研究表明，若CHB患者對拉米夫定產(chǎn)生耐藥性，可改用恩替卡韋治療，臨床效果顯著[8]。

恩替卡韋是一種具有較強(qiáng)HBV抑制作用的核苷類藥物，其抗病毒能力較強(qiáng)，與其他抗病毒藥物比較，恩替卡韋具有高效磷酸化過程，在磷酸化作用下，恩替卡韋會轉(zhuǎn)變成三磷酸恩替卡韋。細(xì)胞代謝研究證實，當(dāng)細(xì)胞外的恩替卡韋濃度為 0.2 nmol/L時，細(xì)胞內(nèi)三磷酸恩替卡韋可達(dá)7 nmol/L[9]。較高活性的三磷酸恩替卡韋可積極加入到與三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷的競爭中，通過促進(jìn) HBV-DNA正鏈及mRND反轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈形成，抑制HBV-DNA聚合酶，以降低病毒復(fù)制水平，且不容易發(fā)生耐藥情況。

本研究中，給予對拉米夫定耐藥的CHB患者予以恩替卡韋治療，結(jié)果顯示，治療結(jié)束后，患者總有效率高達(dá)91.0%，不良發(fā)生率為19.0%，且患者的HBeAg和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率水平在接受治療的第144周至治療結(jié)束處于上升狀態(tài)，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率也穩(wěn)步提升。提示采用恩替卡韋治療對拉米夫定耐藥CHB患者療效顯著。雖然有一定數(shù)量的病毒學(xué)反彈患者出現(xiàn)，這與治療期間恩替卡韋與拉米夫定替換使用密切相關(guān)。此外，需要引起注意的是，拉米夫定單藥耐藥率較高，耐藥點位于rtM204V/I，因此在臨床應(yīng)用中可選擇耐藥點無交叉的其他藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。研究證明，失代償期乙肝肝硬化初始治療應(yīng)用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯可以實現(xiàn)藥性互補(bǔ)，提高治療效果[10]。

綜上所述，恩替卡韋治療對拉米夫定耐藥 CHB患者臨床效果顯著，不良發(fā)生發(fā)生率低，治療安全性高。