李順平 劉笑晗 王雪雯 李蘭婷

高血壓已成為全球疾病負(fù)擔(dān)和影響全球病死率的主要因素[1]，也是我國心腦血管疾病患者病死的主要原因[2]。一項(xiàng)針對(duì)中國大陸31個(gè)省市170萬35～75歲的人群調(diào)查顯示，44.7%的人群患有高血壓，二級(jí)以上高血壓患者達(dá)15.2%[3]。在中低收入國家，尤其是中國，高血壓的知曉率、治療率和控制率與高收入國家相比存在較大差距[4-5]，且防治進(jìn)展更為緩慢[5-6]。高血壓給患者和社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為優(yōu)化醫(yī)療資源配置，更好地應(yīng)對(duì)未來的醫(yī)療服務(wù)需求，對(duì)高血壓的經(jīng)濟(jì)學(xué)及對(duì)其產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)影響進(jìn)行評(píng)估，顯得尤為關(guān)鍵[7]。

將血壓降至正常范圍是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生和減輕未來心血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵[8]。目前，各種降壓藥物已十分普及，然而大部分高血壓患者的血壓控制仍并不理想[9]。復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（0號(hào)）是由中國自主研發(fā)，具有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)的國產(chǎn)創(chuàng)新藥物，自1977年通過審批后已廣泛應(yīng)用于臨床[10-11]，已被多個(gè)高血壓管理相關(guān)指南推薦使用，其中2017版《高血壓合理用藥指南》推薦其為Ⅰ類推薦等級(jí)，A類證據(jù)[12]；《復(fù)方利血平氨苯蝶啶片臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》進(jìn)一步驗(yàn)證了其安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及適用人群的廣泛性等。

目前，真實(shí)世界中對(duì) 0號(hào)的臨床效果與經(jīng)濟(jì)性的相關(guān)研究較少，本研究旨在基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)對(duì)0號(hào)和其他4種臨床常用降壓藥物[纈沙坦氨氯地平片（倍博特）、纈沙坦氫氯噻嗪片（復(fù)代文）、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片（海捷亞）以及厄貝沙坦氫氯噻嗪片（安博諾）]的臨床效果和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行比較，為高血壓患者合理選擇治療方案，優(yōu)化資源配置，減輕患者負(fù)擔(dān)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月至2016年5月國內(nèi) 4家三甲醫(yī)院的高血壓患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①大于18歲且明確診斷為高血壓；②僅服用過 0號(hào)或?qū)φ账幤罚ū恫┨亍?fù)代文、海捷亞或安博諾）進(jìn)行降壓治療；③有血壓檢測(cè)記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②精神疾??；③對(duì)研究藥物存在禁忌證。數(shù)據(jù)收集來自醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，包括患者的社會(huì)人口學(xué)信息（年齡、性別、有無醫(yī)療保險(xiǎn)等），臨床信息（用藥情況、血壓值、并發(fā)癥等）以及治療費(fèi)用情況。并且按用藥方案不同分為 0號(hào)組、倍博特組、復(fù)代文組、海捷亞組和安博諾組。

1.2 觀察指標(biāo) 臨床效果指標(biāo)包括0號(hào)與4種對(duì)照藥物組患者在調(diào)查基線、治療10 d和20 d時(shí)的舒張壓和收縮壓，以及血壓控制達(dá)標(biāo)率；經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)包括0號(hào)與4種對(duì)照藥物組患者在醫(yī)院的直接治療費(fèi)用。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國高血壓防治指南2010修訂版[13]，血壓控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓小于140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且舒張壓小于90 mmHg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 組間臨床治療效果比較采用方差分析，血壓控制達(dá)標(biāo)率比較采用χ2或fisher檢驗(yàn)。以治療期間血壓控制是否達(dá)標(biāo)為因變量，年齡、性別、療程、有無醫(yī)療保險(xiǎn)、高血壓分級(jí)、用藥種類、診斷為高血壓前是否患腎病以及體重指數(shù)（Body Mass Index, BMI）8個(gè)變量作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析以確定影響高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)的因素。所有統(tǒng)計(jì)計(jì)算均用 R軟件進(jìn)行。除特別說明外，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。

由于資料來源為回顧性真實(shí)世界數(shù)據(jù)，采用傾向得分匹配法（Propensity Score Method, PSM）處理偏倚和混雜，以是否使用0號(hào)為因變量，以性別、年齡、合并癥、疾病嚴(yán)重程度以及醫(yī)療保險(xiǎn)類型為自變量，通過Logistic回歸估計(jì)傾向性評(píng)分值，分別對(duì)對(duì)照組采用1:1最鄰近匹配法進(jìn)行匹配，即每一個(gè)使用0號(hào)與1個(gè)最相似傾向性評(píng)分值的對(duì)照組個(gè)體進(jìn)行匹配。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 采用PSM匹配后，各組納入的高血壓患者的基本情況見表1。各組高血壓患者的平均年齡為61～64歲，女性所占比例略高，2/3和50%以上患者分別合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和糖尿病。0號(hào)組與倍博特組、0號(hào)組與復(fù)代文組、0號(hào)組與海捷亞組、0號(hào)組與安博諾組患者的年齡、性別、合并癥、高血壓嚴(yán)重程度、有無醫(yī)療保險(xiǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 臨床效果比較 0號(hào)組患者的基線舒張壓、收縮壓與 4種對(duì)照藥物組患者相比略低，0號(hào)在降壓幅度上小于4種對(duì)照藥物；但方差分析結(jié)果顯示，0號(hào)與4種對(duì)照藥物的降壓效果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 達(dá)標(biāo)率分析 治療10 d和治療20 d時(shí)，0號(hào)組患者的血壓達(dá)標(biāo)率均高于其他4種降壓藥物；其中0號(hào)與海捷亞組和0號(hào)與安博諾組患者治療10 d時(shí)血壓達(dá)標(biāo)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；0號(hào)與倍博特組、0號(hào)與海捷亞組和0號(hào)與安博諾組患者治療20 d時(shí)血壓達(dá)標(biāo)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表1 高血壓患者的基本信息

表2 0號(hào)與4種降壓藥物的臨床效果比較(mmHg)

表3 0號(hào)與4種降壓藥物的達(dá)標(biāo)率比較(%)

治療10 d時(shí)，二級(jí)高血壓患者的0號(hào)組達(dá)標(biāo)率均高于4種對(duì)照藥物組，其中0號(hào)與倍博特組、0號(hào)與海捷亞組和0號(hào)與安博諾組的血壓達(dá)標(biāo)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療20 d時(shí)，一級(jí)和二級(jí)高血壓患者的0號(hào)組達(dá)標(biāo)率均高于4種對(duì)照藥物組，且在 0號(hào)與倍博特組、0號(hào)與海捷亞組的達(dá)標(biāo)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療10 d或20 d時(shí)，三級(jí)高血壓患者的0號(hào)與倍博特組、0號(hào)與復(fù)代文組、0號(hào)與海捷亞組、0號(hào)與安博諾組的血壓達(dá)標(biāo)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見圖1。

2.4 治療費(fèi)用比較 表4所示為各對(duì)照藥物組中0號(hào)藥品的人均直接治療費(fèi)用情況。以 0號(hào)的人均直接治療費(fèi)用為基準(zhǔn)，如圖2所示，0號(hào)組患者的總治療費(fèi)用低于 4種對(duì)照藥物組，西藥類、材料類和化驗(yàn)類費(fèi)用均低于 4種對(duì)照藥物組，中成藥類費(fèi)用均高于4種對(duì)照藥物組。

表4 各對(duì)照組中0號(hào)藥品的人均直接治療費(fèi)用(元)

2.5 Logistic回歸分析 0號(hào)與倍博特組，低齡、療程短、有醫(yī)療保險(xiǎn)以及服用0號(hào)為血壓達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素；0號(hào)與復(fù)代文組，低齡、女性、高血壓低級(jí)為高血壓達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素；0號(hào)與海捷亞組，低齡、女性、服用0號(hào)以及BMI低于18.5為高血壓達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素；0號(hào)與安博諾組，低齡、高血壓低級(jí)和服用0號(hào)為高血壓達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素。見表5。

圖1 不同等級(jí)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率比較(aP＜0.05)

3 討論

本研究首次采用真實(shí)世界數(shù)據(jù)對(duì)0號(hào)的臨床效果和經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，0號(hào)與其他4種臨床常用降壓藥物的臨床效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其直接治療費(fèi)用低于4種對(duì)照藥物；Logistic回歸結(jié)果顯示，0號(hào)與倍博特組、0號(hào)與海捷亞組和0號(hào)與安博諾組降壓藥物比較中，0號(hào)為血壓達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素。

圖2 不同治療組患者總治療費(fèi)用與分類治療費(fèi)用比較（元）

表5 高血壓用藥與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息的Logistic回歸分析

近年來新型降壓藥物在臨床上廣泛使用，但往往因其價(jià)格較高，大部分患者難以承受，患者的治療依從性較差，尤其是老年高血壓患者。因此，如何合理選擇降壓藥物，已成為防治高血壓的重點(diǎn)任務(wù)之一。目前已有多項(xiàng)針對(duì) 0號(hào)臨床療效的研究：如2016年對(duì)全國10個(gè)地區(qū)13家醫(yī)院的高血壓患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果顯示，比較0號(hào)和吲達(dá)帕胺的臨床療效，結(jié)果顯示，0號(hào)組患者的收縮壓達(dá)標(biāo)、舒張壓達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于吲達(dá)帕胺組[14]；另外一項(xiàng)是關(guān)于0號(hào)治療原發(fā)性高血壓的成本-效果分析顯示，0號(hào)能達(dá)到與常規(guī)降壓藥物相同的降壓效果，且所需花費(fèi)僅為常規(guī)降壓藥物的40%[15]。

本研究也存在一定局限性，具體如下：①本研究只考察了治療后10 d和20 d的降壓效果，未對(duì)更長時(shí)期的臨床效果進(jìn)行觀察；②由于來自真實(shí)世界數(shù)據(jù)，不同醫(yī)院的血壓測(cè)量可能會(huì)存在一定差異；③未將吸煙、飲酒等生活指標(biāo)納入研究；④經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)均來自于不同醫(yī)院的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)），可能會(huì)存在一定偏倚。

綜上所述，與其他 4種常用降壓藥物比較，服用 0號(hào)患者的血壓達(dá)標(biāo)率更高，治療總費(fèi)用更低，可作為高血壓患者尤其是輕中度高血壓患者的優(yōu)選治療方案。