陳桂仙 拜如霞

【摘 要】目的：探討孕產(chǎn)婦甲狀腺功能減退危象的防治。方法：分析云南省第一人民醫(yī)院2013年1月至2015年6月住院分娩的198例妊娠合并甲狀腺功能減退（甲減）孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期甲狀腺功能。結(jié)果：197例孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期甲狀腺功能控制良好，1例發(fā)生甲減危象，經(jīng)搶救成功。結(jié)論：妊娠期進(jìn)行甲狀腺功能的篩查，及時(shí)診斷、治療，能有效預(yù)防甲減危象發(fā)生，改善圍產(chǎn)結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 甲減危象；圍產(chǎn)結(jié)局

【中圖分類號(hào)】R969.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）17-243-02

Abstract Objective：To discuss the prevention and treatment of hypothyroidism crisis during pregnancy. Methods： Analyse the perinatal maternal thyroid function of 198 cases with thyroid dysfunction who had deliveried in First People's Hospital of Yunnan Province from January 2013 to June 2015 . Results： 197 cases were well controlled， one case occured hypothyroidism crisis， but she was rescued. Conclusion：Through the screening of thyroid function during pregnancy ， timely diagnosis and treatment，we can effectively prevent the occurrence of hypothyroidism crisis， and improve perinatal outcome.

Key words：Hypothyroidism crisis； Perinatal outcome

甲減危象（又稱粘液性水腫昏迷）是甲狀腺功能減退未能及時(shí)診治，病情發(fā)展導(dǎo)致甲狀腺功能低下失代償?shù)囊环N嚴(yán)重的臨床狀態(tài)，病情危篤，常威脅患者生命，死亡率高達(dá)20%[1]。妊娠與甲狀腺是存在相互影響的，妊娠甲減病情容易加重，從而導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果。本文對(duì)我院住院分娩診斷為妊娠合并甲減的198例產(chǎn)婦資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2015年6月在我院住院分娩診斷為妊娠合并甲減的產(chǎn)婦198例，年齡21-38歲，孕周36+1-41+5周，初產(chǎn)婦149例，經(jīng)產(chǎn)婦39例。

1.2 臨床表現(xiàn) 甲減的臨床表現(xiàn)體虛乏力，四肢浮腫，便秘，畏寒，四肢困重，嗜睡，厭食。一部分孕婦還會(huì)出現(xiàn)皮膚干燥，行動(dòng)遲緩，毛發(fā)脫落，聲音嘶啞，心率過慢等表現(xiàn)。甲減危象臨床表現(xiàn)有意識(shí)障礙，低體溫，通氣障礙，低血壓，體液和電解質(zhì)失衡及周圍循環(huán)衰竭等，嚴(yán)重者昏迷。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）頒布妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（2011）[2]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)共同制定妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[3]

1.4 監(jiān)測方法 在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取3ml靜脈血樣，在進(jìn)行離心后再運(yùn)用全自動(dòng)發(fā)光分析儀器測定三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺激素（T4）、促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺素（FT3）和血清游離甲狀腺素（FT4）的數(shù)值檢測。

1.5 治療方法 診斷妊娠合并早減給予宣教，根據(jù)甲狀腺功能情況，用藥治療，確保甲狀腺的功能能夠維持在正常水平內(nèi)。甲減危象治療，迅速補(bǔ)充甲狀腺激素（TH），并恢復(fù)血中TH水平，合理安排搶救措施及控制威脅生命的并發(fā)癥及合并癥。

2 結(jié)果

198例妊娠合并甲減產(chǎn)婦中，發(fā)生甲減危象1例，該例不遵醫(yī)囑復(fù)查甲功，自行中斷治療，在第二產(chǎn)程中，宮口開全由待產(chǎn)床到產(chǎn)床上時(shí)突然發(fā)生表情淡漠，口唇青紫，問之不答，意識(shí)障礙。測T35.2℃，BP62/43mmHg，HR46次/分，SPO278%。因有醫(yī)護(hù)人員在場，病情變化發(fā)現(xiàn)及時(shí)，搶救及時(shí)，病情得到控制，母兒平安。

3 討論

甲減是由多種原因?qū)е录谞钕偌に睾铣?、分泌或生物效?yīng)不足而引起的一組臨床綜合征，以基礎(chǔ)代謝率和神經(jīng)系統(tǒng)興奮性下降為主要表現(xiàn)，可同時(shí)損害心腦血管，呼吸，消化，腎上腺，性腺等系統(tǒng)臟器，甚至發(fā)生心功能和腎功能衰竭，甲減危象等嚴(yán)重并發(fā)癥。生理妊娠孕婦通過下丘腦-垂體-甲狀腺軸進(jìn)行自我調(diào)節(jié)內(nèi)源性甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌。首先，妊娠婦女甲狀腺功能會(huì)發(fā)生改變。受持續(xù)高水平雌激素刺激，肝臟合成甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）從妊娠6-8周開始顯著增加，妊娠20周達(dá)到峰值。血清游離甲狀腺素被大量結(jié)合而減少，血清總四碘甲狀腺原氨酸和三碘甲狀腺原氨酸鈉增加。其次，妊娠早期合體滋養(yǎng)細(xì)胞開始分泌人絨毛促腺素，其分子結(jié)構(gòu)與TSH的同源性，促進(jìn)甲狀腺素的分泌，早孕期激增的人絨毛膜促性腺激素加重甲狀腺的負(fù)荷，妊娠期母體血容量較非孕時(shí)顯著增加，造成血清碘稀釋，同時(shí)腎小球?yàn)V過率增加，腎臟排碘較前增加。再次，妊娠早期胎兒所需甲狀腺素完全依賴母體供給，所以孕婦甲狀腺功能對(duì)胎兒發(fā)育至關(guān)重要。因上述原因，妊娠期甲狀腺激素的合成較妊娠前平均增加約50%，同時(shí)伴甲狀腺輕度腫大。妊娠合并早減在妊娠期間得不到及時(shí)、有效的治療，對(duì)胎兒的發(fā)育將會(huì)產(chǎn)生較大的影響，可發(fā)生妊娠期高血壓綜合征、低體重兒、早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎盤早剝、死胎等，并可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，造成后代智力水平降低。在妊娠6個(gè)月內(nèi)胎兒的甲狀腺素還是由母體供應(yīng)。孕早期血清TSH水平越高，42天嬰兒智能發(fā)育可疑性越大，孕早期維持母體正常的TSH水平對(duì)胎兒智力發(fā)育非常重要[4]。妊娠合并甲狀腺疾病是近10年內(nèi)分泌界和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)之一[5]。妊娠女性甲減發(fā)病率10.33%[6]。該病的發(fā)病相對(duì)為隱匿，且產(chǎn)婦的臨床體征及發(fā)病程度也不一致，同時(shí)缺乏特異性，容易忽略，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界已要求在臨床上要注意篩查，篩查時(shí)機(jī)選擇在8周前。一旦診斷甲減需要早期服用左甲狀腺激素（L-T4）替代治療。臨床甲減治療目標(biāo)TSH范圍：妊娠初期0.1-2.5mIu/ml， 妊娠中期0.2-3.0mIu/ml， 妊娠晚期0.3-3.0mIu/ml。甲減治療是長期服藥的過程，有患者依從性差[7]。本研究發(fā)生甲減危象1例，其原因是因未遵醫(yī)囑復(fù)查甲功，自行中斷治療，因此加強(qiáng)健康教育對(duì)甲狀腺功能減低癥的治療十分關(guān)鍵。

近幾年來，大多數(shù)有條件的醫(yī)院都把甲狀腺功能篩查作為產(chǎn)前常規(guī)篩查之一，關(guān)于甲減對(duì)胎兒新生兒的危害報(bào)道較多，對(duì)孕婦自身危害報(bào)道少見。甲減危象最常見于長期未診斷或未治療的老年女性。發(fā)生于孕產(chǎn)婦少見，但其發(fā)生突然，癥狀危重，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有預(yù)防意識(shí)。甲減危象多為感染、寒冷、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉及使用鎮(zhèn)靜劑誘發(fā)，首先給予的搶救治療仍是以危重生命支持為主，主要表現(xiàn)為神志喪失及低體溫，存在不典型癥狀但病情極其嚴(yán)重的病例，臨床需加以仔細(xì)分析，提高臨床療效。治療方法：①可靜脈滴注甲狀腺激素，病情好轉(zhuǎn)后改為口服。②短期使用激素，糾正腎上腺皮質(zhì)功能不足，可予氧化可的松。③維持水、電解質(zhì)平衡和注意糾正低血糖，低體溫。④搶救過程中，要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，改善供氧，預(yù)防心力衰竭、呼吸衰竭發(fā)生。

甲減危象病死率高，預(yù)防是關(guān)鍵，孕婦是甲減高發(fā)人群，宣傳，普及甲狀腺疾病的相關(guān)知識(shí)，提高婦女保健意識(shí)，預(yù)防碘缺乏，重視篩查，早期實(shí)施干預(yù)，堅(jiān)持用藥，不僅能預(yù)防甲減對(duì)胎兒新生兒的危害，也能預(yù)防甲減危象的發(fā)生，改善圍產(chǎn)結(jié)局，應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師的重視。

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