晏生望 曹玲 劉惟優(yōu)

【摘 要】胸腔積液是臨床中一種常見表現(xiàn)，在胸膜、肺部、其他全身疾病中比較多見。具有上百種常見病因，除了胸膜和肺疾病之外，也有肝臟、心臟、結(jié)締組織所引起的疾患。臨床中對于胸腔積液的關(guān)注點則在于其是惡性還是良性，故而準確判斷胸腔積液的良惡性，這對于臨床治療方案的選擇以及預(yù)后判斷具有重大意義。

【關(guān)鍵詞】 胸腔積液；鑒別診斷；實驗室；影像學(xué)檢查

【中圖分類號】R446.1

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）17-290-02

胸腔積液中胸膜活檢提示為惡性或者是找到癌細胞，則為臨床診斷惡性胸腔積液的“金標準”，陽性率約為50%左右。近兩年來，在鑒別診斷良惡性胸腔積液方面，取得了一些突破性的研究成果。對此，本文特此從腫瘤標志物、影像學(xué)、細胞因子等方面作如下綜述。

1 腫瘤標志物

1.1 癌胚抗原 癌胚抗原屬于腫瘤標記物，在臨床中具有廣泛的應(yīng)用。報道認為癌胚抗原在惡性胸腔積液中的含量比較多，故而可將其用于鑒別診斷胸腔積液的良惡性。胸腔積液中的癌胚抗原超過20pg/L或者是血清癌胚抗原>1，提示為惡性胸腔積液，敏感度高達60%，特異度高達88%。

1.2 其他糖類抗原

1.2.1 CA125 CA125腫瘤標記物由惡性腫瘤細胞與正常細胞合成，雖然特異度較低，但敏感性較高。早期用于診斷卵巢上皮腫瘤。而諸多研究學(xué)者通過免疫組化證實此種腫瘤標記物源自于胸膜、腹膜。另有報道指出CA125在間皮質(zhì)劉、肺腺癌引起的胸水中具有較高的含量[1]。

1.2.2 CA153 CA153標記物對乳腺腫瘤的特異性較高，診斷惡性胸腔積液的特異度高達90%及以上，敏感度高達40%-55%。

1.2.3 CYFRA 21-1 細胞角蛋白19片段在多種上皮細胞中表達，分布在肺腫瘤上皮細胞漿中，在蛋白酶被激活的狀態(tài)下，會被降解，或者是細胞凋亡后，片段被溶解，進而釋放到血清中。惡性胸腔積液患者CYFRA 21-1水平呈升高趨勢，特異度高達80%，敏感度高達75%。

2 影像學(xué)

2.1 胸部CT 胸部CT在臨床中具有廣泛的應(yīng)用范圍。通過胸部CT能夠探查到常規(guī)胸片無法分辨的病灶，顯示結(jié)節(jié)、鈣化、腫塊、胸膜斑塊、包裹積液所處位置以及輕重程度。CT對非小細胞肺癌的診斷特異度高達52%，敏感度高達100%。增強CT掃描惡性胸腔積液的確診率高達87%，對良性胸腔積液的確診率高達100%。

2.2 正電子體層發(fā)射技術(shù)PET PET有兩種，一種是Y攝影PET，另外一種是專用PET。臨床對于Y攝影PET的相關(guān)報道較少，而且相較于專用PET，Y攝影PET性能無任何優(yōu)勢。PET是臨床檢查術(shù)前肺癌患者最為經(jīng)濟、精確的項目之一。相關(guān)報道指出專用PET鑒別良惡性淋巴結(jié)的特異度高達78%，敏感度高達96%[2]。特別是針對非小細胞肺癌，可準確判斷縱膈和肺淋巴結(jié)的良惡性，還可以分期潛在的腫瘤。

3 細胞因子

3.1 IFN-y（y-干擾素） y-干擾素屬于細胞因子，由活化的CD4+T淋巴細胞分泌，可以提高巨噬細胞對分歧桿菌的吞噬能力?；罨膟-干擾素去決定著y-干擾素細胞因子的表達高低。早先報道證實IFN對結(jié)核性胸腔積液的區(qū)分特異度高達90%左右，敏感度高達95%左右。但是結(jié)核性胸腔積液行IFN-y診斷的價值尚存爭議。早先meta分析發(fā)現(xiàn)胸腔積液中檢測IFN-y水平診斷結(jié)核性胸腔積液具有較高的效率，但并未評價陰性似然比、陽性似然比、診斷優(yōu)勢比。近兩年來meta分析發(fā)現(xiàn)：測定IFN-y對結(jié)核性胸腔積液的診斷具有較高的特異度、敏感度，檢測胸腔積液中的IFN-y水平，有利于臨床診斷結(jié)核性胸腔積液，可結(jié)合患者常規(guī)檢查結(jié)果、臨床癥狀予以綜合分析。雖然IFN-y診斷結(jié)核性胸腔積液具有突出的診斷效果，但檢測費用較高。

3.2 IL-27 IL-27細胞因子的構(gòu)成包括EBI3亞基與IL-27p28，由活化的抗原生成。IL-27在結(jié)核、惡性腫瘤等疾病中廣泛參與。最新報道證實結(jié)核性胸腔積液中的IL-27水平與血清中的IL-27水平更低，且比較惡性胸腔積液、非結(jié)核性胸腔積液相比也明顯降低。以1.007ng/L為分界點，相比于惡性胸腔積液、非結(jié)核性胸腔積液而言，特異度為97.9%、98.8%，敏感度為92.7%、92.7%，陰性似然比為0.07，陽性似然比為75.04[3]。由此說明，IL-27可作為一項新的診斷指標，幫助臨床有效鑒別胸腔積液的良惡性。

3.3 PDGF、VEGF PDGF屬于間皮細胞自分泌生長因子，即血小板衍生生長因子。間皮細胞正常表達PDGF-α受體，而PDGF-β受體很少表達。間皮瘤細胞若是為惡性，則表達PDGF-β受體。PDGF受體β鏈基因位置為22q13，此部位若是異常，則間皮瘤異常表達就會更加明顯。PDGA-AB表達可作為間皮瘤預(yù)后判斷的一個重要參數(shù)。VEGF屬于血管內(nèi)皮生長因子，在諸多實體瘤中存在的一個自分泌生長因子，間皮瘤VEGF含量高于其他腫瘤。報道證實胸腔積液中VEGF特異度高達93%、敏感度高達75%[4]。惡性胸腔積液中的VEGF表達含量為血清中的7倍、為良性胸腔積液的2倍。從惡性胸腔積液中區(qū)分結(jié)核性胸水，VEGF可作為一項有效的檢測指標。

總之，良惡性胸腔積液的鑒別診斷一直以來備受臨床重視。近兩年來，隨著影像學(xué)技術(shù)、分子生物技術(shù)的快速發(fā)展和完善，使得良惡性胸腔積液鑒別診斷研究不斷加深，相信在未來人類一定會征服惡性胸腔積液的診斷。

參考文獻

[1] 吳淑紅，榮福，歐陽雁弟.探討內(nèi)科胸腔鏡與胸水癌胚抗原檢測在不明原因胸腔積液中的診斷價值[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（13）：23-26.

[2] 曹鵬遙，冷學(xué)艷，鄒仙，晏海玲.血清糖鏈抗原125、糖鏈抗原19-9、癌胚抗原在結(jié)核性胸膜炎中診斷價值的研究[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2017，27（21）：3098-3101.

[3] 張琪，薛慶亮.良惡性胸腔積液診斷的臨床進展[J].臨床肺科雜志，2017，22（11）：2101-2105.

[4] 劉文媛，劉躍建，高凌云.良惡性胸腔積液鑒別診斷研究進展[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2016，15（02）：202-205.