韓敏娜 韓小勇 曹秋紅

【關(guān)鍵詞】 軍事訓(xùn)練；橫紋肌溶解癥；運(yùn)動(dòng)；肝功能不全

【中圖分類號(hào)】R969.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）17-213-01

1 臨床資料

病例報(bào)告1 患者，男，18歲，某軍校新生學(xué)員，高中期間很少體能鍛煉，入軍校后進(jìn)行新兵強(qiáng)化訓(xùn)練，2017年10月3日起，每天進(jìn)行蛙跳、長跑訓(xùn)練，后逐漸出現(xiàn)雙側(cè)大腿肌肉腫痛，輕度活動(dòng)受限，10月7日就診院校衛(wèi)生所，體溫36.5℃，精神狀態(tài)良好，心肺未見異常，肝脾未觸及，觸雙側(cè)大腿腫脹，注水感，尿茶水色，衛(wèi)生所醫(yī)生考慮橫紋肌溶解癥，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院急診，急診查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶392.7U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1225.2 U/L、肌酸激酶84868.0 U/L、肌紅蛋白定量3311.0ng/ml、肌酸激酶同工酶11.23ng/ml、二氧化碳30.7mmol/L、乳酸脫氫酶1590U/L、肌酐85.3umol/L，當(dāng)日以橫紋肌溶解癥收入醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室，給予靜脈大量補(bǔ)液、堿化尿液、保肝、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療，病情逐日好轉(zhuǎn)，2017年10月17日痊愈出院。出院診斷：運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥；肝功能不全。

病例報(bào)告2 患者，男，17歲，某軍校新生學(xué)員，高中期間很少體能鍛煉，參加新兵強(qiáng)化訓(xùn)練，2017年9月13日蹲30分鐘后出現(xiàn)右大腿腫痛，就診院校衛(wèi)生所，精神狀態(tài)良好，心肺未見異常，肝脾未觸及，觸右側(cè)大腿腫脹，較左側(cè)硬度增加，觸痛明顯，尿濃茶色，考慮橫紋肌溶解癥，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院急診，急診查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶89.1U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶286.2 U/L、肌酸激酶36541.0 U/L、肌紅蛋白定量7900.0ng/ml，以橫紋肌溶解癥收入急診病房。給予堿化尿液、靜滴大量液體、保護(hù)肝功能、糾正電解質(zhì)失衡等對(duì)癥支持治療，2017年9月20日痊愈出院。出院診斷：運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥；肝功能不全。

2 討論

運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥在部隊(duì)的軍事訓(xùn)練中發(fā)病率很高，如無及早發(fā)現(xiàn)診斷，可能會(huì)導(dǎo)致急性腎衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等多臟器功能衰竭，甚至危及生命，增加非戰(zhàn)斗減員，所以部隊(duì)醫(yī)務(wù)工作者尤其是基層醫(yī)務(wù)工作者掌握對(duì)運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的早期發(fā)現(xiàn)診斷及其治療方法顯得尤為重要。

運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥（exercise-induced rhabdomyolysis，EIR）是指運(yùn)動(dòng)后肌纖維破裂導(dǎo)致肌細(xì)胞內(nèi)容物如肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白等釋放入血引起的臨床綜合征。嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎功能不全、肝功能不全等多器官功能損傷，甚至可見彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）危及生命[1]，其中急性腎功能衰竭是最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。EIR多見于多見于高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練、馬拉松長跑、5公里負(fù)重越野、蛙跳、平素不經(jīng)常鍛煉而突然大量劇烈運(yùn)動(dòng)的人員等。研究顯示高達(dá)39%的新兵在訓(xùn)練第1周可出現(xiàn)血肌紅蛋白含量增高[2]。EIR臨床表現(xiàn)為肌痛、腫脹、無力、尿色改變（根據(jù)肌紅蛋白濃度可分為茶水色、醬油色、洗肉水色尿等），部分患者可伴意識(shí)喪失，大量出汗，頭痛、惡心、嘔吐、高熱等全身癥狀。嚴(yán)重EIR還存在繼發(fā)于ARF、高鉀血癥、低鈣血癥、DIC、急性筋膜間室綜合征等并發(fā)癥的表現(xiàn)。EIR實(shí)驗(yàn)室診斷：多見CK、AST、ALT、LDH等顯著升高，尤其是CK超過正常峰值5倍即1000U/L并以CK-MM為主，對(duì)診斷橫紋肌溶解癥有意義，亦可見血肌酐、尿素氮、尿酸含量升高及高血鉀、低血鈣等電解質(zhì)紊亂。血清肌酸激酶升高的程度是反應(yīng)肌肉損傷程度的重要指標(biāo)，但肌酸激酶升高的程度與急性腎功能不全的嚴(yán)重程度的關(guān)系仍未確定，如病例1中肌酸激酶已達(dá)正常高限的400多倍仍未出現(xiàn)急性腎功能不全，橫紋肌溶解癥引起急性肝功能損害者亦較多見，且較嚴(yán)重，如病例1天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高達(dá)1225.2 U/L，但其機(jī)制目前尚不清楚；結(jié)合患者的訓(xùn)練史、受損部位肌肉疼痛、硬度增加、觸之注水感等癥狀及查體，尤其是尿色加深如茶水色、醬油色、可樂色等及肌肉硬度的增加對(duì)EIR的早期發(fā)現(xiàn)診斷具有重要意義，但最確診需要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，特別是CK值超過正常峰值5倍以上并以CK—MM為主。

對(duì)EIR的治療主要針對(duì)保護(hù)腎臟功能，大量補(bǔ)液，堿化尿液，必要時(shí)給予利尿劑利尿，適量應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，預(yù)防急性腎功能不全的發(fā)生[3-5]，出現(xiàn)肝功能不全者立即給予保肝治療，如出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能不全、DIC等嚴(yán)重并發(fā)張癥可給予血液透析、低分子肝素等，一旦診斷EIR應(yīng)早期輸注大量晶體液，如果腎臟排出正常，24h可輸入10-12L，堿化尿液可減少肌紅蛋白分解生成亞鐵血紅素，防止腎小管損傷，同時(shí)對(duì)抗EIR時(shí)的代謝性酸中毒和高鉀血癥，一般靜脈應(yīng)用5% 碳酸氫鈉堿液或口服碳酸氫鈉片，維持PH值大于6.5，利尿可加速肌紅蛋白的排泄，從而減輕其對(duì)腎小管的堵塞和毒性，可應(yīng)用呋塞米或甘露醇，呋塞米不受尿量限制，可優(yōu)先選用，且有排鉀作用，甘露醇無尿患者慎用，但其可擴(kuò)充血容量，改善腎前性缺血，清除氧自由基，減輕對(duì)腎臟的氧化損傷。已發(fā)生的ARF和或難以糾正的電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥、持續(xù)性代謝性酸中毒，應(yīng)盡快介入血液凈化治療。

參考文獻(xiàn)

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