魏朝霞 周艷平

【摘 要】 目的：探討運(yùn)動(dòng)損傷后小腿肌間靜脈叢血栓形成的診治及誤診原因分析。方法：對(duì)1例誤診為小腿軟組織挫傷的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為左側(cè)腓腸肌肌間靜脈叢血栓形成，經(jīng)抗凝治療，其癥狀和體征基本消失。結(jié)論：運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致的小腿肌間靜脈叢血栓形成發(fā)病隱匿，常被臨床醫(yī)生所忽視，易造成誤診。

【關(guān)鍵詞】 下肢深靜脈血栓形成；小腿肌間靜脈叢血栓形成；誤診；小腿軟組織挫傷

【中圖分類號(hào)】 R715 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）17-050-01

Abstract Objective： To investigate the cause of misdiagnosis of muscular calf vein thrombosis after exercise injury. Methods：a case of leg soft tissue contusion was misdiagnosed retrospectively. Results：Color Doppler Flow Imaging was used to diagnose the formation of left gastrocnemius intermuscular venous plexus thrombosis. Conclusions The formation of muscular calf vein thrombosis caused by sports injury often was ignored by clinicians， and was easy to cause misdiagnosis.

Key words：Deep vein thrombosis of lower extremity； muscular calf vein thrombosis； the misdiagnosis； soft tissue contusion of calf

小腿肌間靜脈叢血栓形成（muscular calf vein thrombosis， MCVT）是原發(fā)并局限于腓腸肌和比目魚肌靜脈叢的血栓形成，屬于小腿深靜脈血栓形成中的周圍型[1]。在下肢深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis， DVT）中，MCVT發(fā)病率較高，但是由運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致的MCVT較少見[2]，再加上MCVT與小腿軟組織挫傷的臨床表現(xiàn)極為相似，當(dāng)患者因外傷出現(xiàn)小腿酸痛、腫脹等癥狀時(shí)，極易誤診為最常見的小腿軟組織挫傷，從而誤導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行錯(cuò)誤治療，甚至是完全相反的治療，最終導(dǎo)致病情加重、危及生命的嚴(yán)重后果。本文通過(guò)對(duì)1例MCVT的誤診病例進(jìn)行回顧性分析，著重探討MCVT的診治措施及誤診原因，從而提高該病的診治水平?，F(xiàn)將此例MCVT的誤診病例的臨床資料報(bào)告如下。

1 病例資料

男，26歲。因左小腿酸痛、腫脹2周就診?；颊?周前打籃球時(shí)不慎受傷導(dǎo)致左小腿酸痛、腫脹，行走時(shí)疼痛加重，不伴局部發(fā)紅，無(wú)眼瞼浮腫、心慌及氣喘等癥狀，于外科診斷為小腿軟組織挫傷，給予金黃散外敷，自覺癥狀緩解不明顯，故來(lái)我科就診?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等病史，否認(rèn)手術(shù)、藥物食物過(guò)敏、傳染病及家族遺傳病史。查體：生命體征正常，心肺腹體檢無(wú)明顯異常。左小腿后部壓痛，髕骨下15cm處周徑較健側(cè)稍增大，皮溫、皮色正常，Homans征陽(yáng)性，無(wú)明顯淺靜脈曲張。彩色多普勒超聲診斷為左側(cè)腓腸肌肌間靜脈叢血栓形成，給予拜阿司匹林口服抗凝治療2周，其癥狀和體征基本消失。囑其定期復(fù)查左下肢深靜脈彩色多普勒超聲，目前尚在隨訪中。

2 討論

2.1 診斷與鑒別診斷 MCVT可根據(jù)患者的癥狀、體征及彩色多普勒超聲（Color Doppler Flow Imaging， CDFI）明確診斷[1]。只要臨床醫(yī)生考慮到本病存在的可能，再結(jié)合下肢深靜脈CDFI，得到正確的診斷并不難。然而，由于運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致MCVT較少見，并且患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常被臨床醫(yī)生所忽略，極易誤診為小腿軟組織挫傷。本文所述病例即誤診為小腿軟組織挫傷，其臨床表現(xiàn)為有明顯的外傷史，小腿肌肉腫脹、疼痛及活動(dòng)功能障礙，傷處局部壓痛、皮膚可出現(xiàn)青紫瘀斑，X線檢查排除骨折、脫位等[3]。而MCVT亦可出現(xiàn)上述表現(xiàn)，同時(shí)還可伴踝關(guān)節(jié)腫脹、Homans征陽(yáng)性及淺靜脈曲張等。二者可通過(guò)下肢深靜脈CDFI進(jìn)行鑒別：MCVT在急性期（2周以內(nèi)）表現(xiàn)為小腿肌間靜脈管腔增寬，走形迂曲，管腔內(nèi)探及低回聲充填，探頭加壓后管腔不能壓癟，未探及血流信號(hào)；在亞急性、慢性期（2周以后）表現(xiàn)為增寬的小腿肌間靜脈內(nèi)探及中等回聲或高回聲，探頭加壓后管腔部分被壓癟，可探及部分血流信號(hào)[4]。本文所述病例是在發(fā)病2周后行CDFI提示多條靜脈擴(kuò)張，管腔內(nèi)充滿高回聲團(tuán)塊，壓之不癟，上述靜脈未見明顯血流信號(hào)?？梢?，此患者就診時(shí)已處于MCVT慢性期。

2.2 治療措施 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)MCVT是否進(jìn)行抗凝治療、如何抗凝及是否需行下腔靜脈濾器植入等問(wèn)題尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。第一，在抗凝治療方面，大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為MCVT需要進(jìn)行抗凝治療，這不僅能顯著降低MCVT繼發(fā)下肢DVT的發(fā)生率，而且能大大提高其再通率，而對(duì)于有抗凝禁忌的患者，需定期CDFI隨訪[5]。第二，在抗凝時(shí)限方面，普遍原則是存在下肢DVT高危因素的MCVT患者需要較長(zhǎng)的抗凝治療時(shí)間，而對(duì)于低?；颊呖s短抗凝時(shí)限不僅可以達(dá)到治療目的，還可以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。第三，針對(duì)下腔靜脈濾器植入的適應(yīng)癥，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)的抗栓和溶栓治療指南（ACCP 8th Edition）指出：絕大多數(shù)下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞（pulmonary embolism， PE）的患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)放置下腔靜脈濾器；對(duì)于急性近端下肢DVT以及急性PE的病人，如果因?yàn)橛谐鲅L(fēng)險(xiǎn)而無(wú)法接受抗凝治療時(shí)，則推薦放置下腔靜脈濾器，同時(shí)此類病人在出血風(fēng)險(xiǎn)得到解決后，仍應(yīng)該接受常規(guī)抗凝治療[7]。然而，國(guó)內(nèi)不少中心對(duì)有抗凝禁忌的MCVT患者仍給予下腔靜脈濾器植入以預(yù)防PE的發(fā)生[1]。

2.3 誤診原因分析 通過(guò)對(duì)本文病例的臨床資料進(jìn)行回顧分析，總結(jié)其誤診原因如下：①運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致的MCVT較少見，臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足而缺乏警惕性；②癥狀和體征缺乏特異性，診斷思維局限，常見疾病診斷先入為主，同時(shí)又未做相關(guān)檢查進(jìn)行鑒別診斷；③臨床醫(yī)生詢問(wèn)病史、查體不全面，遺漏重要診斷信息而導(dǎo)致誤診。

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