許華

【摘 要】 孕產(chǎn)婦死亡率是衡量地區(qū)社會、經(jīng)濟、醫(yī)療衛(wèi)生水平的關(guān)鍵指標，保障孕產(chǎn)婦和新生兒安全并有效降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率極為重要。本文對2017年江蘇省無錫市錫山區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治演練考核情況進行簡析，以提供一定的參考和借鑒。

【關(guān)鍵詞】 危重孕產(chǎn)婦；救治演練；考核情況

【中圖分類號】 R249 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）17-036-02

隨著國家人口計生政策調(diào)整，2015年10月二胎全面放開，高齡高危孕產(chǎn)婦比例增加明顯，危重孕產(chǎn)婦發(fā)生幾率上升。為保障孕產(chǎn)婦和新生兒安全并有效降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率，由錫山區(qū)衛(wèi)計局牽頭，錫山區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心組織專家于2017年11月10日抽取區(qū)內(nèi)2家助產(chǎn)醫(yī)院開展危重孕產(chǎn)婦救治考核。現(xiàn)將考核情況簡析如下：

1 考核方法

本次演練使用疤痕子宮同時合并雙子宮臨床病例，重點考核接診醫(yī)生對子宮破裂、產(chǎn)后出血的早期識別能力及危重孕產(chǎn)婦急救預(yù)案啟動能力；同時考核子宮破裂高危因素的識別、出血量的評估及當危重孕產(chǎn)婦急救預(yù)案啟動后，醫(yī)療機構(gòu)急救小組應(yīng)急能力、相關(guān)科室的配合度；最后由無錫市、區(qū)婦產(chǎn)科急救專家主任們對急救演練完成情況予以指導(dǎo)。

2 簡要病史

患者×××，女，24歲，已婚。末次月經(jīng)2016-09-22，預(yù)產(chǎn)期2017-06-29，因"G2P1孕39+1周，疤痕子宮"于2017年06月23日15時13分入院。停經(jīng)10周在當?shù)蒯t(yī)院建卡，基礎(chǔ)血壓115/76mmHg，孕12、16周市婦幼早唐、中唐篩查無異常，孕22周市婦幼排畸B超未見異常，孕25周市婦幼糖尿病篩查陰性，在市婦幼產(chǎn)檢13次，孕期無頭昏眼花、胸悶氣急等自覺癥狀，無全身皮膚瘙癢。近期自覺胎動正常，無明顯腹痛，無陰道見紅及流水，遂入院待產(chǎn)。2015年03月孕足月因"雙子宮、初產(chǎn)臀位"在市婦幼剖宮產(chǎn)娩一女嬰，手術(shù)順利。[體格檢查]入院查體：T37.0℃，P96次/分，R18次/分，BP131/88mmHg，身高163cm，體重77kg。發(fā)育正常，神清，精神可，全身皮膚鞏膜無黃染無出血點，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率96次/分，律齊，未及病理性雜音，腹隆，恥骨聯(lián)合上見橫行剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕，愈合好，肝脾肋下未及，無腹壁靜脈曲張，脊柱四肢無畸形，雙下肢不腫。產(chǎn)科檢查：宮高35cm，腹圍101cm，ROA位，胎心145次/分，估計胎兒大?。?500g，先露頭，-3，浮，胎膜未破，宮口未開，宮縮無。骨盆外測量23-27-19-9cm。[實驗室和輔助檢查]血常規(guī)： Hb127.0g∕L，WBC11.88×109∕L， N 81.61%，PLT 190×109∕L，A型血，RH陽性。尿常規(guī)：正常 凝血酶原時間：12.50S。B超（2017-06-23 市婦幼）：宮內(nèi)單胎，BPD91mm，羊水指數(shù)120mm，子宮前壁下段肌層厚約2.3mm。EKG：正常竇性心律。

孕婦入院后突感下腹痛，病區(qū)護士予胎心監(jiān)護示：基線率120次/分，反應(yīng)型，未見明顯宮縮，查體：P95次/分，BP117/71mmHg，神清，痛苦貌，面部較多汗，孕足月腹型，子宮輪廓清，未及明顯宮縮，宮體處壓痛明顯，腹部疤痕處無明顯壓痛，無陰道出血，予保留導(dǎo)尿，色清，無血尿。查孕婦持續(xù)呼痛，因其2015年3月有剖宮產(chǎn)史，且雙子宮，考慮子宮破裂可能，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)前準備，并匯報科主任到場。

術(shù)中見腹腔內(nèi)積血及血塊約400ml左右，術(shù)中見子宮下段原手術(shù)疤痕處全層裂開，破裂口長度約長12cm左右，胎盤部分剝離位于裂口下段，胎頭退縮于宮腔左側(cè)體部，快速娩出胎兒，女，體重3100g，臍帶長60cm左右，無繞頸，見新生兒重度窒息，Apgar評分1分鐘0分，予氣管插管、加壓吸氧、腎上腺素搶救后5分鐘Apgar評分1分，10分鐘Apgar評分3分，與家屬溝通后救護車轉(zhuǎn)無錫市兒童醫(yī)院進一步搶救。胎盤完整娩出，子宮收縮良好，仔細檢查子宮破裂口及宮體，0號Daxon線逐層縫合子宮破裂口，無活動性出血，查右側(cè)子宮體外觀正常，左側(cè)見一約7×6cm大小子宮。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血350ml，尿量500ml，色清，術(shù)畢安返病房，神清，生命體征平穩(wěn)。予羅氏芬、奧硝唑靜滴加強抗感染、縮宮素促子宮收縮治療。

3 總體情況

本次考核過程中，兩家醫(yī)院接診醫(yī)生均能依據(jù)病史做出初步診斷和處理，在病情發(fā)生變化的情況下及時匯報科主任或者上級醫(yī)生，同時通知相關(guān)輔助科室做好急救準備；由責(zé)任醫(yī)生指揮現(xiàn)場急救；科主任（責(zé)任醫(yī)生）在聽取病史匯報后能快速作出正確判斷，現(xiàn)場組織急救時沉著冷靜，指揮迅速有效；兩家醫(yī)院在術(shù)前及急救過程中均能安排專人進行醫(yī)護溝通，聯(lián)系120將窒息新生兒及時轉(zhuǎn)運。

4 存在問題

4.1 疾病診斷不全面。

4.2 危重孕產(chǎn)婦急救治預(yù)案啟動不流暢。

4.3 應(yīng)急搶救能力不足。

4.4 對子宮破裂的處置不夠緊急，過多的強調(diào)了術(shù)前準備工作，缺乏緊急剖宮產(chǎn)的急迫感。

4.5 杜冷丁使用的適應(yīng)癥及禁忌癥掌握不到位。

4.6 與病人家屬溝通缺乏針對性。

5 建議

5.1 建立危重孕產(chǎn)婦急救中心是行之有效的措施[1] 高效的執(zhí)行力則是踐行有效措施的關(guān)鍵，每年在沒有預(yù)先告知情況下，隨機抽取分娩機構(gòu)到現(xiàn)場組織危重孕產(chǎn)婦急救的演練考核。

5.2 規(guī)范執(zhí)行分級診療制度 嚴格執(zhí)行高危分級診療制度，根據(jù)省市級高危分級診療的管理要求，錫山區(qū)先后出臺多個針對高危分級診療的針對性文件，明確了孕產(chǎn)婦妊娠高危評估標準及管理原則。

5.3 加強危重癥急救處理的學(xué)習(xí)[2] 市級、區(qū)級每年都會有針對危重孕產(chǎn)婦、新生兒窒息復(fù)蘇的多次培訓(xùn)，力求業(yè)務(wù)上精益求精。

5.4 建立有效多科室協(xié)作機制 危急重癥孕產(chǎn)婦往往需要多科室協(xié)作救治，為此我們要求各醫(yī)院要建立危重孕產(chǎn)婦急救小組，明確各科室急救職責(zé)，協(xié)調(diào)救治人員及時到位，確保危重孕產(chǎn)婦應(yīng)急搶救反應(yīng)迅速、預(yù)案啟動及時、人員訓(xùn)練有素。

參考文獻

[1] 黃婉平，陳甘，夏芳芳，等.34426例高危妊娠變化影響因素及應(yīng)對策略[J].中國婦幼保健，2017，32（7）：1368.

[2] 秦敏，朱麗萍，杜莉.上海市二十年（1996-2015）母嬰安全成效[J].中國婦幼保健，2018，33（8）：3954-3957.