黃天霽,張施洋,魯 超

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 400016)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是老年患者中常見的骨折類型。保守治療包括服用止痛藥物，臥床休息，腰圍支具固定和康復(fù)鍛煉等。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，椎體強(qiáng)化術(shù)[包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)]在治療此類骨折中取得了良好的療效。然而，也有椎體強(qiáng)化術(shù)后止痛效果不佳的報道[1]。本文通過回顧性分析，希望找出椎體壓縮骨折行椎體強(qiáng)化術(shù)后止痛效果不佳的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院從2008年3月至2017年1月因診斷骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行PVP或PKP治療的患者共411例。將患者分為止痛效果佳和止痛效果不佳兩組，術(shù)后中期止痛效果不佳者43例，占10.5%(43/411)，其中男9例，女34例。年齡61～88歲，平均年齡71.9歲。分布為T92例、T104例、T116例、T1211例、L112例、L24例、L33例、L41例。止痛效果佳者368例，占89.5%(368/411)，其中男72例，女296例。年齡61～88歲，平均年齡71.8歲。分布為T84例、T925例、T1042例、T1149例、T1294例、L188例、L235例、L326例、L45例。所有患者常規(guī)行脊柱正側(cè)位X線片及核磁共振檢查，對于X線片檢查可疑椎體后緣皮質(zhì)或上下終板破裂者行脊柱CT檢查。

1.2 方法

所有患者于局麻下行PVP術(shù)或PKP術(shù)。對所有患者分別在術(shù)前1 d與術(shù)后3個月進(jìn)行視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)。即將疼痛程度分為0～10分，0分為無痛，依次遞增，10分為疼痛程度最高。術(shù)前1 d與術(shù)后3個月兩者之差小于或等于2分者認(rèn)為椎體強(qiáng)化術(shù)后止痛效果不佳。通過查閱病歷資料和隨訪，記錄患者的年齡、性別、骨髓水腫的程度、有無脊柱后柱損傷、有無肋間神經(jīng)痛、術(shù)式為PVP還是PKP、骨水泥有無滲漏、骨水泥注入量和術(shù)后局部后凸角的改變。在脊柱矢狀位核磁T2抑脂像上觀察，骨髓水腫程度小于50%者定義為骨髓水腫程度較輕，大于50%者定義為骨髓水腫程度較重。通過患者的脊柱X線片、CT和核磁的閱片，判斷有無脊柱后柱的損傷。在術(shù)后1 d的X線片上，判定有無骨水泥的滲漏和測量術(shù)后局部后凸角的改變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

單因素分析，數(shù)值變量(年齡、骨水泥量、術(shù)后局部后凸角的改變)的P值均大于0.1，分類變量分析結(jié)果見表1。將骨髓水腫程度、有無后柱損傷、有無肋間神經(jīng)痛(P<0.1)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示骨髓水腫程度較輕者(典型病例1見圖1，82歲，女，L3椎體壓縮骨折，核磁T2抑脂像可見椎體內(nèi)水腫信號小于50%)、伴有脊柱后柱損傷者(典型病例2見圖2，70歲，男，L3椎體壓縮骨折，核磁T2抑脂像可見后方棘間韌帶水腫)和伴有肋間神經(jīng)痛者是椎體強(qiáng)化術(shù)后中期止痛效果不佳的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表2。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

項目止痛效果佳組止痛效果不佳組χ2P性別 男7290.0450.831 女29634骨髓水腫的程度 重3212045.170<0.01 輕4723有無后柱損傷 有1387.2730.007 無35535有無肋間神經(jīng)痛 有 241014.208<0.01 無34433術(shù)式 PVP193220.0250.873 PKP17521骨水泥有無滲漏 有3372.3430.126 無33536

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

許多作者認(rèn)為椎體強(qiáng)化術(shù)相對于開放手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，止痛效果確切，是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的較好方法[2]。但是，也有很多文獻(xiàn)報道椎體強(qiáng)化術(shù)后止痛效果并未優(yōu)于安慰劑[3-4]。

VOOMOLEN等[5]研究發(fā)現(xiàn)核磁上椎體內(nèi)骨髓水腫信號是椎體成形術(shù)后止痛效果的唯一預(yù)測因素。TANIGAWA等[6]通過比較術(shù)前核磁椎體內(nèi)骨髓水腫的程度與術(shù)后止痛效果，認(rèn)為骨髓水腫范圍越大，術(shù)后止痛效果越好。PIAZZOLLA等[7]通過分析保守治療患者骨折即刻與骨折后1、2、3個月時的骨髓水腫范圍和VAS，發(fā)現(xiàn)骨髓水腫隨著時間推移減少，且骨髓水腫的范圍的減少與VAS的改善有顯著相關(guān)性。根據(jù)病史，壓痛點(diǎn)與X線片對比，可以大致定位導(dǎo)致疼痛的責(zé)任椎體，然而有作者發(fā)現(xiàn)僅僅根據(jù)X線片定位準(zhǔn)確率很低[8]。脊柱核磁可以通過觀察椎體內(nèi)水腫信號，從而準(zhǔn)確定位責(zé)任椎體。從骨折的發(fā)生至骨折愈合，骨髓水腫范圍是逐漸減少的，這反映了壓縮骨折從急性期到亞急性期的過程，當(dāng)骨髓水腫完全消失，壓縮骨折變?yōu)殛惻f性時，手術(shù)止痛效果往往不理想。如果核磁顯示水腫范圍小于25%，可能是由于壓縮骨折時間較長，此時患者疼痛程度往往較受傷時輕，可根據(jù)患者責(zé)任節(jié)段壓痛程度及患者意愿，選擇手術(shù)或保守治療，并交代術(shù)后疼痛可能并不會很好地緩解。

劉少軍等[9]通過比較A型與B型(AO分型)椎體壓縮骨折行PKP患者的療效發(fā)現(xiàn)，B型壓縮骨折疼痛緩解率較A型稍低，但無明顯差異，術(shù)后3個月患者ODI評分甚至優(yōu)于A型骨折患者。對有后方韌帶或骨性結(jié)構(gòu)損傷者，椎體強(qiáng)化術(shù)只對壓縮的椎體起到了穩(wěn)定作用，并未治療后方結(jié)構(gòu)的損傷，故此類患者術(shù)后疼痛原因更多歸結(jié)于后方結(jié)構(gòu)的損傷。本研究認(rèn)為此類患者需根據(jù)后方結(jié)構(gòu)損傷程度，術(shù)后需要延長臥床時間后佩戴硬質(zhì)支具適度下地活動。

壓縮骨折導(dǎo)致肋間神經(jīng)痛的原因可能是由于椎體高度丟失，椎間孔變小，椎間隙變窄，椎旁神經(jīng)纖維受到壓迫，骨折造成的微動刺激肋間神經(jīng)，引起脅肋部的肋間神經(jīng)痛癥狀。注入的骨水泥對骨小梁起到穩(wěn)定的作用，同時在恢復(fù)椎體高度的同時緩解了椎間孔和椎間隙狹窄，減少了對神經(jīng)的壓迫與刺激，起到緩解疼痛的目的[10]。有研究分析比較中軸性疼痛和合并其他部位疼痛的壓縮骨折患者行椎體成形術(shù)后的止痛效果后發(fā)現(xiàn)前者止痛效果優(yōu)于后者，原因可能為術(shù)后對椎體高度、椎間孔和椎間隙的恢復(fù)不夠，對椎旁神經(jīng)和肋間神經(jīng)的壓迫和刺激未完全解除，導(dǎo)致其他部位疼痛緩解相對不理想[11]。

FENG等[12]研究發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后4周內(nèi)的短期隨訪顯示單側(cè)穿刺者較雙側(cè)穿刺者止痛效果更好。KAUFMANN等[13]研究認(rèn)為骨水泥用量和術(shù)后止痛效果無關(guān)。RLDER等[14]發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后骨水泥用量大于4.5 mL者比小于4.5 mL者止痛效果更好。李楠等[15]認(rèn)為PVP注入骨水泥的分布更加對稱者術(shù)后止痛效果更好。有研究將PVP術(shù)中骨水泥分布分為未接觸終板、骨水泥擴(kuò)散與終板接觸和骨水泥擴(kuò)散并經(jīng)終板滲漏至椎間隙3組，發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后疼痛緩解程度無差異[16]。上述文獻(xiàn)研究差異較大的原因可能為各研究對止痛效果好壞采取的標(biāo)準(zhǔn)不一，隨訪時間長短不同所致。

本研究結(jié)果顯示，骨髓水腫程度較輕者、伴有脊柱后柱損傷者和伴有肋間神經(jīng)痛者行椎體強(qiáng)化術(shù)后中期止痛效果不佳。