劉 彬，薛 林，趙輝明，薛 靜，劉艷慧

(河北省石家莊市第一醫(yī)院：1.耳鼻喉科；2.產(chǎn)科 050000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS) 是一種病因不明的睡眠、呼吸疾病，臨床表現(xiàn)有夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡[1]。由于呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導(dǎo)致高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管疾病等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)夜間猝死。普通人群中OSAHS的發(fā)病率僅為2%～4%，但在妊娠期發(fā)病率高達(dá)18%[2]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并OSAHS的孕婦的肥胖率與激素水平與普通孕婦存在差異[3]。同時(shí)，妊娠合并OSAHS能夠促進(jìn)妊娠高血壓和妊娠糖尿病的發(fā)生，甚至早產(chǎn)[4]。妊娠合并OSAHS的孕婦與單一妊娠并發(fā)癥或新生兒并發(fā)癥的研究很多見(jiàn)，但對(duì)于妊娠合并OSAHS對(duì)不良妊娠結(jié)局發(fā)生的影響的研究還鮮有報(bào)道。本研究探討妊娠合并OSAHS孕婦與未合并OSAHS孕婦體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性激素以及不良妊娠結(jié)局之間的差異，為臨床上妊娠期孕婦的保健工作提供科學(xué)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月1日至2016年12月1日石家莊市第一醫(yī)院產(chǎn)科妊娠婦女。OSAHS組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)確診為OSAHS；(2)妊娠婦女；(3)了解研究目的且知情同意。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)正常妊娠婦女；(2)不合并OSAHS；(3)了解研究目的且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近6個(gè)月服用抗精神病藥物以及其他可能影響睡眠的藥物；(2)慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、內(nèi)分泌、糖尿病、血紅蛋白病、急慢性感染性疾病、惡性腫瘤及結(jié)締組織疾病患者；(3)失訪(fǎng)或信息不全者。最后OSAHS組納入200例，平均年齡為(28.4±3.5)歲，孕周為(30.2±3.9)周。對(duì)照組納入200例，年齡為(28.9±4.0)歲，孕周為(30.9±4.2)周。兩組研究對(duì)象年齡(t=-1.33,P=0.184)、孕周(t=-727,P=0.085)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 OSAHS診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)

診斷方法：采用美國(guó)Embla公司生產(chǎn)的多導(dǎo)睡眠檢測(cè)儀進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，時(shí)間大于或等于7 h，按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)同步記錄患者的腦電圖、眼動(dòng)圖、頰肌電圖、口鼻氣流，胸壁和腹壁運(yùn)動(dòng)、Ⅱ?qū)碾妶D以及SaO2，根據(jù)以上結(jié)果計(jì)算睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)=(呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù))/小時(shí)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AHI≥5次/h即診斷為OSAHS[1]，或每小時(shí)SaO2下降大于或等于4%的次數(shù)即血氧減飽和度指數(shù)大于或等于15次/h即診斷為OSAHS[5]。

1.3 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分組

BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)；按WHO推薦的中國(guó)人群BMI分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[6]，將研究對(duì)象分為體質(zhì)量過(guò)低(BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～23.9 kg/m2)、超重(BMI 24～27.9 kg/m2)和肥胖(BMI≥28 kg/m2)共4組。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

性激素檢測(cè)：在PSG檢測(cè)結(jié)束日早晨，所有受檢者均取靜息和空腹?fàn)顟B(tài)仰臥位抽取肘靜脈血進(jìn)行性激素測(cè)定。應(yīng)用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)(美國(guó)強(qiáng)生公司)檢測(cè)雌二醇(estradiol 2，E2)、孕酮(progesterone，P)水平，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。不良妊娠結(jié)局隨訪(fǎng)：隨訪(fǎng)兩組研究對(duì)象妊娠結(jié)局，包括妊娠高血壓、妊娠糖尿病、肝內(nèi)膽汁淤積綜合征、胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、S/D比值升高、低體質(zhì)量?jī)?、早產(chǎn)、新生兒缺氧等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組研究對(duì)象孕前體質(zhì)量指數(shù)比較

OSAHS組孕婦體質(zhì)量超重和肥胖率總和為43.0%，對(duì)照組孕婦體質(zhì)量超重和肥胖總率為23.5% ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.573，P=0.001)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組研究對(duì)象妊娠高血壓和妊娠糖尿病發(fā)病情況比較

OSAHS組孕婦高血壓疾病的發(fā)生率為19.0%，明顯高于對(duì)照組的5.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.561，P=0.002)。OSAHS組孕婦糖尿病發(fā)生率15.0%高于對(duì)照組的2.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.729，P<0.01)，見(jiàn)表2。

表1 孕婦孕前體質(zhì)量指數(shù)分布情況[n(%)]

表2 孕婦發(fā)生高血壓和糖尿病情況比較[n(%)]

表3 孕婦血清E2和P水平的比較

2.3 兩組研究對(duì)象性激素水平比較和與BMI之間的關(guān)系

OSAHS組E2(t=-11.040，P<0.01)和P(t=-6.322，P<0.01)水平明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)表3。研究對(duì)象血清E2及P水平與BMI的相關(guān)性分析提示，血清E2(r=-0.839，P<0.01)和P(r=-0.412，P<0.01)均與妊娠女性孕前BMI呈負(fù)相關(guān)。

2.4 兩組研究對(duì)象不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較

OSAHS組和對(duì)照組孕婦在剖宮產(chǎn)(χ2=16.076，P<0.01)、產(chǎn)后出血(χ2=54.250，P<0.01)、胎兒生長(zhǎng)受限(χ2=104.404，P<0.01)、胎兒窘迫(χ2=61.971，P<0.01)、早產(chǎn)(χ2=49.641，P<0.01)、新生兒缺氧(χ2=36.670，P<0.01)和妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積(χ2=33.231，P<0.01)上例數(shù)分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同種類(lèi)不良妊娠結(jié)局分布見(jiàn)表4、5。

表4 兩組孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局比較[n(%)]

表5 兩組孕產(chǎn)婦新生兒發(fā)生不良妊娠結(jié)局[n(%)]

3 討 論

OSAHS通常是指每夜7 h睡眠過(guò)程中呼吸暫停和低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或AHI≥5次/h。妊娠女性合并OSAHS高發(fā)[7]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，由妊娠合并 OSAHS容易引起高血壓、糖尿病、子癇、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、充血性心力衰竭等多種圍生期并發(fā)癥的發(fā)生[8]，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和嬰兒的生命健康。 XU等[9]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)妊娠合并OSAHS與圍生期結(jié)局具有相關(guān)性，其中妊娠合并OSAHS與子癇前期發(fā)生、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等具有相關(guān)性。國(guó)內(nèi)目前尚沒(méi)有進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究對(duì)妊娠合并OSAHS對(duì)妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行分析，但對(duì)于妊娠并發(fā)OSAHS與單一妊娠合并癥高血壓的研究和治療前后妊娠合并OSAHS婦女妊娠結(jié)局的研究多見(jiàn)。余心華[10]研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病與OSAHS具有相關(guān)性。廖廣園等[11]研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)正壓通氣對(duì)妊娠合并OSAHS患者妊娠結(jié)局具有影響，能夠減少胎兒和妊娠婦女并發(fā)癥的發(fā)生。雖然國(guó)外對(duì)于妊娠合并OSAHS與不良妊娠結(jié)局之間相關(guān)關(guān)系的研究較多，但是國(guó)內(nèi)尚缺乏大樣本、高質(zhì)量的隊(duì)列研究。因此，通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究妊娠合并OSAHS的孕婦與普通孕婦的臨床指標(biāo)差異，為早期篩查，診斷治療，減少不良疾病預(yù)后提供指導(dǎo)。

非妊娠人群中，肥胖者OSAHS發(fā)病率明顯高于正常體質(zhì)量指數(shù)者。也有學(xué)者提出，BMI對(duì)OSAHS的病情具有一定的篩查價(jià)值。本研究在妊娠人群中對(duì)其孕前BMI進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，合并OSAHS的孕婦孕前體質(zhì)量超重及肥胖達(dá)43.9%，較未合并OSAHS的孕婦高，與國(guó)內(nèi)米梅艷等[12]的研究結(jié)果一致，提示肥胖患者更容易合并OSAHS?？赡艿脑蚴欠逝挚墒股虾粑鲤つは陆M織脂肪存留，上氣道變窄；妊娠中晚期比孕前體質(zhì)量明顯增加，當(dāng)仰臥睡眠時(shí)，口咽部脂肪的下墜和頸部脂肪的壓迫使狹窄的氣道進(jìn)一步塌陷閉塞[13]，隨著子宮體的不斷增大，膈肌逐漸上抬，胸腔體積減小，肺膨脹受到限制，殘氣量的減少，進(jìn)而導(dǎo)致孕婦的氧合功能不足[14]。提示對(duì)于孕前肥胖和超重的孕產(chǎn)婦，可進(jìn)行OSAHS的早期篩查，對(duì)妊娠OSAHS早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少不良預(yù)后具有重要意義。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并OSAHS的孕婦妊娠高血壓和糖尿病的發(fā)病率顯著增加[15]。本研究發(fā)現(xiàn)妊娠合并OSAHS的孕婦妊娠高血壓發(fā)病率為19.0%，妊娠糖尿病發(fā)病率為15.0%，較非合并OSAHS者高，與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致。OSAHS能促進(jìn)妊娠高血壓的發(fā)生，目前認(rèn)為與交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、間歇性缺氧導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)和血液流變學(xué)異常有關(guān)[16-17]。長(zhǎng)期的低血氧狀態(tài)能夠刺激腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素(EPO)，EPO的增高促進(jìn)高血壓的發(fā)生并加重高血壓程度。此外，也有學(xué)者認(rèn)為，妊娠高血壓和OSAHS的發(fā)病具有正反饋?zhàn)饔?，妊娠合并高血壓可促進(jìn)OSAHS發(fā)生，而OSAHS也可以反過(guò)來(lái)促進(jìn)血壓的升高，引發(fā)不良疾病預(yù)后[18]。而OSAHS引起妊娠糖尿病的機(jī)制目前較為明確，主要與睡眠片段化誘導(dǎo)胰島素抵抗和慢性缺氧降低胰島素敏感性有關(guān)[19]。提示對(duì)于合并OSAHS的孕婦應(yīng)加強(qiáng)其圍生期血壓、血糖監(jiān)控，提供針對(duì)性的預(yù)防保健措施，防止妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生。

妊娠期婦女其雌激素和孕激素相對(duì)普通女性會(huì)明顯升高，以適應(yīng)妊娠期間的女性自身變化以及對(duì)胎兒的保護(hù)。本研究發(fā)現(xiàn)，合并OSAHS的妊娠女性雌激素和孕激素明顯低于未合并OSAHS者。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，血清E2及P水平均與BMI呈負(fù)相關(guān)，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果類(lèi)似。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，血清雌二醇的減少可導(dǎo)致孕婦BMI的增加、皮下脂肪沉積、頸圍增粗增大，引起和加重OSAHS的發(fā)生。也有研究發(fā)現(xiàn)，孕酮減少能夠進(jìn)一步加重OSAHS。而孕酮與異位妊娠、流產(chǎn)等早期不良妊娠結(jié)局的關(guān)系已被正視。高水平的孕酮可能預(yù)示著正常的宮內(nèi)妊娠，而妊娠期雌激素和孕激素的降低，可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[20]。

不良妊娠結(jié)局與OSAHS的相關(guān)研究，目前還鮮有報(bào)道。本研究對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行妊娠結(jié)局的隨訪(fǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并OSAHS的妊娠女性不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯高于不合并OSAHS的妊娠女性，在剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒缺氧和妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積上例數(shù)分布差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示OSAHS除了導(dǎo)致孕產(chǎn)婦妊娠高血壓和妊娠糖尿病等妊娠期疾病，還可以影響胎兒以及新生兒，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，嚴(yán)重威脅人口質(zhì)量。其中，胎兒受限、早產(chǎn)發(fā)生率最高。而OSAHS是否是影響不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素還需進(jìn)一步研究。

合并OSAHS妊娠女性孕前超重和肥胖率更高，妊娠期間性激素低于未合并OSAHS，能夠促進(jìn)妊娠高血壓和妊娠糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，引起不良妊娠結(jié)局。應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注具有OSAHS高危因素的妊娠孕婦，加強(qiáng)對(duì)妊娠合并OSAHS的孕婦的相關(guān)治療，減少OSAHS對(duì)妊娠以及新生兒的影響，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。