丁 磊，俞云飛，吳昔鈞，張亞峰

(無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇無(wú)錫 214071)

近年來(lái)，復(fù)雜性腰椎退變性疾病呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)[1-2]，而年齡相關(guān)性的椎間結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性缺失，是腰椎年齡相關(guān)退變性疾病主要因素[3-6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)中老年腰腿痛患者的L4/L5和L5/S1節(jié)段中Ⅱ型終板Modic改變與腰椎不穩(wěn)及腰椎曲度改變有著密切聯(lián)系[7]?，F(xiàn)階段針對(duì)合并有腰椎不穩(wěn)的復(fù)雜性椎間盤(pán)突出癥，主要采取多個(gè)病變節(jié)段聯(lián)合減壓并椎間融合固定技術(shù)增強(qiáng)病變節(jié)段椎間結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，該類(lèi)手術(shù)具有創(chuàng)傷較大、操作要求較高、較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)局限性。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者提示選擇性減壓治療復(fù)雜性腰退行性疾病的概念[7-9]。本研究通過(guò)對(duì)2012年1月至2016年7月入選的37例合并有腰椎不穩(wěn)的復(fù)雜性腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床資料進(jìn)行分析對(duì)比，探討短節(jié)段椎間融合治療復(fù)雜腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2016年7月在本科診斷并符合入院標(biāo)準(zhǔn)的合并有腰椎不穩(wěn)的復(fù)雜性腰椎間盤(pán)突出癥患者共37例，平均年齡(45.2±11.4)歲，其中男21例，女16例。所有患者均依據(jù)患者臨床癥狀體征，結(jié)合X線、CT及MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果，確診為復(fù)雜性腰椎間盤(pán)突出癥合并腰椎不穩(wěn)；通過(guò)針對(duì)動(dòng)態(tài)X線片采用Posner評(píng)分系統(tǒng)和腰椎MRI影像學(xué)檢查結(jié)果明確主要責(zé)任節(jié)段。37例入選對(duì)象的主要節(jié)段：L1/L2共1例，L2/L3共2例，L3/L4共7例，L4/L5共11例；L5/S1共16例。所有患者均被告知相關(guān)治療與研究情況，同意相關(guān)治療方案，簽署知情同意書(shū)。37例患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為18歲以上成年人；(2)自愿參加并能夠配合完成本研究；(3)第一診斷必須符合為腰椎間盤(pán)突出癥涉及2個(gè)或2個(gè)以上節(jié)段，并合并有腰椎不穩(wěn)；(4)手術(shù)僅針對(duì)主要責(zé)任節(jié)段行短節(jié)段椎板減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定及椎間植骨融合術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后復(fù)查影像學(xué)提示內(nèi)固定在為有效，植骨融合可靠穩(wěn)定；(5)雖合并有無(wú)需特殊處理的其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有影響下肢功能疾病，或既往存在有腰椎骨折病史；(2)無(wú)合并腰椎不穩(wěn)或僅有單個(gè)節(jié)段腰椎椎間盤(pán)病變；(3)存在腰椎骨折或其他腰椎相關(guān)退行性疾病患者，如脊柱腫瘤，脊柱結(jié)核等患者；(4)既往腰椎段相關(guān)手術(shù)病史患者；(5)合并有他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)治療

所有患者均無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌證并征得患者同意后行相關(guān)手術(shù)治療。手術(shù)過(guò)程取主要責(zé)任節(jié)段平面后正中縱切口，依此切開(kāi)皮膚、皮下筋膜、肌肉，游離周?chē)浗M織并充分暴露椎板及其椎間隙，尋找人字脊并植入椎弓根螺釘后，C臂機(jī)透視內(nèi)固定在位有效后，小心器械去除部分黃韌帶以及部分或全部椎板，充分顯露神經(jīng)根和病變突出椎間盤(pán)，器械摘除髓核后，處理椎間隙上下椎板并并置入椎間融合器，可將患者自身髂骨支撐骨條進(jìn)行植骨，目的是消除椎間關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。“C”型臂X線機(jī)器的輔助下，確認(rèn)無(wú)誤后，逐層縫合傷口，加壓包扎。術(shù)后予常規(guī)處理。

1.3 療效評(píng)價(jià)

分別通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)、腰痛功能障礙評(píng)分(ODI)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(JOA)及Prolo腰椎功能評(píng)定系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪時(shí)臨床情況及恢復(fù)情況進(jìn)行綜合評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)雜性腰椎間盤(pán)突出癥的主要病變節(jié)段

根據(jù)患者術(shù)前的X線、CT、MRI檢查，患者的主要責(zé)任節(jié)段分布及合并疾病情況見(jiàn)表1。

2.2 患者治療效果

37例患者均手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間96.5 min，平均術(shù)中出血176.3 mL，平均術(shù)后引流量113.2 mL，平均術(shù)后下地時(shí)間35 h，平均住院時(shí)間11 d，術(shù)后所有患者均獲得良好的骨性融合且未發(fā)生如內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂或畸形，無(wú)感染、出血等嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。與術(shù)前相比較，患者術(shù)后及末次隨訪VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI評(píng)分及Prolo評(píng)分均明顯改善，見(jiàn)表2。

表1 主要責(zé)任節(jié)段分布及合并疾病情況

表2 短節(jié)段固定椎間融合治療后患者臨床療效評(píng)價(jià)分)

2.3 典型病例

患者，64歲，女，以“腰椎間盤(pán)突出癥，腰椎不穩(wěn)”入院。查體：L2～S1水平右側(cè)壓痛、叩擊痛，伴右下肢放射痛。右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。右下肢肌力較對(duì)側(cè)減弱，右小腿外側(cè)、足背內(nèi)側(cè)皮膚淺表感覺(jué)較對(duì)側(cè)減退。挺腹加壓試驗(yàn)及PLE試驗(yàn)陽(yáng)性，腰功能活動(dòng)度受限。該患者動(dòng)態(tài)X線提示存在L4椎體不穩(wěn)，腰椎弧度變直。腰椎CT及腰椎MRI提示存在L2～5腰椎間盤(pán)膨出伴神經(jīng)根受壓，L4椎體不穩(wěn)。依據(jù)動(dòng)態(tài)X線Ponser評(píng)分確定主要責(zé)任節(jié)段為L(zhǎng)4/5節(jié)段椎間盤(pán)突出合并腰椎不穩(wěn)。經(jīng)患者及其家屬同意后行L4/5椎間盤(pán)減壓+椎間融合+內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后常規(guī)處理。于不同時(shí)間段進(jìn)行病情綜合評(píng)估，見(jiàn)圖1～3。

A：術(shù)前腰椎側(cè)位片；B：術(shù)前腰椎過(guò)屈位；C：術(shù)前腰椎過(guò)伸位

圖1患者術(shù)前腰椎靜態(tài)及動(dòng)態(tài)X線片

A：L4-5椎體CT平掃；B、C：腰椎MRI檢查

圖2患者術(shù)前CT及MRI檢查

A：術(shù)后腰椎側(cè)位片；B：術(shù)后腰椎正位片

圖3患者術(shù)后復(fù)查腰椎正側(cè)位片

3 討 論

椎間盤(pán)作為連接相鄰兩個(gè)椎體的重要組織結(jié)構(gòu)，其主要作用是調(diào)節(jié)加載在脊柱的軸向力學(xué)刺激，減少力學(xué)刺激與損傷；這種調(diào)節(jié)能力與年齡相關(guān)退變及結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性丟失成負(fù)相關(guān)改變[10-13]。多個(gè)節(jié)段退變的椎間盤(pán)組織壓迫脊髓以及椎體結(jié)構(gòu)不穩(wěn)誘發(fā)骨贅形成和周?chē)装Y反應(yīng)刺激，往往會(huì)導(dǎo)致不同神經(jīng)節(jié)段的癥狀相互掩蓋，相互混淆，從而增加診療難度。

以往在診療合并有椎體不穩(wěn)的復(fù)雜性椎間盤(pán)突出癥時(shí)，往往由于無(wú)法明確主要責(zé)任節(jié)段，導(dǎo)致術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)節(jié)段跨度大、術(shù)中創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)操作要求高、術(shù)中針對(duì)脊柱空間結(jié)構(gòu)恢復(fù)困難、術(shù)中減壓不徹底等相關(guān)因素導(dǎo)致術(shù)后患者臨床癥狀體征改善不佳、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間交長(zhǎng)、術(shù)后殘留癥狀，嚴(yán)重影響患者綜合治療效果[14-17]。國(guó)內(nèi)外有學(xué)者曾提示選擇性減壓治療復(fù)雜性腰退行性疾病的概念，主要依據(jù)術(shù)前的影像學(xué)評(píng)估和臨床體格檢查明確主要責(zé)任節(jié)段，并針對(duì)性地進(jìn)行手術(shù)治療達(dá)到改善患者臨床癥狀的目的。在此基礎(chǔ)上，本研究通過(guò)患者術(shù)前動(dòng)態(tài)X線片采用Posner評(píng)分系統(tǒng)以及腰椎MRI影像學(xué)檢查結(jié)果明確主要責(zé)任節(jié)段，針對(duì)性的采用短節(jié)段固定椎間融合技術(shù)，僅處理并恢復(fù)主要責(zé)任節(jié)段的椎間結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性、解除脊髓受壓因素，改善患者臨床癥狀。研究結(jié)果也表明，患者術(shù)后2周及末次隨訪的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI評(píng)分以及Prolo評(píng)分均明顯改善，其中JOA評(píng)分和ODI評(píng)分改善尤為明顯，且短節(jié)段固定椎間融合術(shù)式的術(shù)中平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及平均住院時(shí)間明顯減少。與傳統(tǒng)多節(jié)段固定椎間融合系統(tǒng)相比，該類(lèi)治療方案通過(guò)順行椎弓根水平力學(xué)平面的椎弓根螺釘、符合生理前凸角度的塑形連接棒以及良好的椎間融合共同形成符合生理力學(xué)的三角穩(wěn)定系統(tǒng)；改善主要責(zé)任節(jié)段的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的同時(shí)，保留上下鄰近椎體的部分活動(dòng)度，更符合原有椎間結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)分配，使內(nèi)固定釘棒上的應(yīng)力維持動(dòng)態(tài)平衡。由此可見(jiàn)，短節(jié)段固定椎間融合術(shù)具有創(chuàng)傷小、易操作、恢復(fù)快以及花費(fèi)少等特點(diǎn)，可以有效治療合并有腰椎不穩(wěn)的復(fù)雜性腰椎間盤(pán)突出癥并提高患者綜合臨床療效。

綜上所述，短節(jié)段椎間融合技術(shù)在治療合并有腰椎不穩(wěn)的復(fù)雜性腰椎間盤(pán)突出癥，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、效果良好及費(fèi)用少等技術(shù)特點(diǎn)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。