郭艷艷,王秀妹,王 康

(1.海南省海口市婦幼保健院婦產(chǎn)科 570102；2.海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，?？?570102)

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是婦科常見疾病，為典型的卵巢型病變，世界上高達(dá)5%的育齡期婦女深受其害，患者就診原因往往是不孕或者排卵障礙[1-2]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫除引起排卵障礙外，還可使體內(nèi)孕激素分泌受限，在單純雌激素的長(zhǎng)時(shí)間作用下，子宮內(nèi)膜癌及乳腺癌等惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將大大提高。因此在促排卵治療之前，有必要對(duì)卵巢儲(chǔ)備進(jìn)行評(píng)估[3-4]。在陰道超聲下可見的卵巢內(nèi)直徑2～9 mm的卵泡，即為基礎(chǔ)竇狀卵泡(AFC)，可依據(jù)處于生長(zhǎng)階段的AFC數(shù)目來評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能，故AFC數(shù)可作為卵巢超聲檢查中用來評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的主要指標(biāo)[5-6]。目前研究表明卵巢內(nèi)顆粒細(xì)胞來源的抗苗勒氏管激素(AMH)通過自分泌與旁分泌方式影響著卵泡的生長(zhǎng)與發(fā)育，AMH是屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族成員的二聚體糖蛋白，具有使雄性胚胎苗勒氏管退化的作用[7-8]；有研究結(jié)果稱，在始基卵泡、卵母細(xì)胞、閉鎖卵泡中并沒有AMH的表達(dá)跡象，而是在早期生長(zhǎng)卵泡、竇前卵泡及小竇卵泡的顆粒細(xì)胞中表達(dá)較多[9-10]。本文比較了AMH與AFC在預(yù)測(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫排卵障礙患者臨床妊娠中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年8月到2017年1月在海南省?？谑袐D幼保健院診治的60例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫排卵障礙患者作為試驗(yàn)組，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫排卵障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不規(guī)律的月經(jīng)周期及基礎(chǔ)體溫呈單相；稀發(fā)排卵和(或)無排卵。排除標(biāo)準(zhǔn)：高泌乳素血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下；先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤。試驗(yàn)組患者年齡25～39歲，平均(28.94±2.18)歲。收集60例健康的因輸卵管因素診治的患者作為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：生化檢驗(yàn)及臨床檢查否定相關(guān)內(nèi)分泌紊亂疾病，如高泌乳素血癥、高雄激素血癥等；既往無月經(jīng)不調(diào)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有影響妊娠的因素，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等。對(duì)照組患者年齡25～40歲，平均(28.11±1.85)歲。研究都得到了兩組患者的知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1AMH及激素的測(cè)定 對(duì)于每位患者，均在其治療前的月經(jīng)第1～3天抽取外周靜脈血，4 ℃ 1 500 r/min離心分離上層血清，使用促卵泡生成激素(FSH)測(cè)定試劑盒檢測(cè)FSH；采用雌二醇(E2)測(cè)定試劑盒檢測(cè)E2；使用AMH定量檢測(cè)試劑盒檢測(cè)AMH。所有檢測(cè)均由同一實(shí)驗(yàn)室具有相同工作經(jīng)歷人員完成。FSH：3.85～8.78 U/L，AMH：0.24～11.78 ng/mL，E2：24～114 ng/L，所有試劑盒批內(nèi)及批間變異小于5%。

表1 兩組患者一般資料及基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平的對(duì)比

1.2.2AFC測(cè)定 選擇經(jīng)陰道超聲檢測(cè)AFC，使用西門子公司的SSD3500型超聲診斷儀，配有3～5 MHz陰道探頭。使探頭的掃描面向前，在陰道穹窿部獲得卵泡最大切面的信息，使用探頭全方位整體性的掃描卵巢，取同一平面上的兩條互相垂直的最大徑線，對(duì)卵泡邊緣進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算在左右卵巢中直徑介于2和10 mm之間的總卵泡數(shù)，數(shù)據(jù)納入AFC計(jì)數(shù)。測(cè)量誤差低于5%。

1.3治療方法 所有患者都給予控制性促排卵方案治療，從月經(jīng)期的第1天開始，皮下注射 0.1 mg，1次/天促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)；為了促進(jìn)卵泡發(fā)育，于月經(jīng)第3天使用促卵泡激素。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育直徑等于18 mm時(shí)皮下注射重組絨毛膜促性腺素250 μg促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，36 h后進(jìn)行靜脈麻醉，并行使經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下卵巢穿刺取卵術(shù)，從取卵到胚胎移植不超過3 d。移植后30～35 dB超聲檢查提示宮內(nèi)有胚囊者為臨床妊娠。臨床妊娠結(jié)局：同時(shí)記錄與隨訪調(diào)查兩組的臨床妊娠率、著床率與自然流產(chǎn)率。

2 結(jié) 果

2.1基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平與一般資料對(duì)比 兩組的體質(zhì)量指數(shù)、不孕時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組血清FSH與E2水平比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2AMH水平對(duì)比 試驗(yàn)組的血清AMH水平為(4.87±0.56)ng/mL，明顯高于對(duì)照組的(4.02±1.22)ng/mL(t=6.277,P<0.05)。

2.3AFC對(duì)比 試驗(yàn)組與對(duì)照組的AFC分別為(6.10±0.42)個(gè)和(13.39±3.28)個(gè)，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(t=5.872,P<0.05)。

2.4臨床妊娠結(jié)局對(duì)比 隨訪至今，試驗(yàn)組的臨床妊娠率與著床率明顯低于對(duì)照組，而自然流產(chǎn)率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.5相關(guān)性分析 在試驗(yàn)組中，Pearson相關(guān)分析顯示臨床妊娠率與AFC呈明顯正相關(guān)(P<0.05)，與AMH呈明顯負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表2 兩組臨床妊娠結(jié)局對(duì)比[n(%)]

表3 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫排卵障礙患者臨床妊娠率與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性(n=60)

3 討 論

作為生育期女性最容易患有的復(fù)雜代謝性及內(nèi)分泌異常引起的疾病之一，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在生育期女性中的發(fā)生率可達(dá)5%，是當(dāng)前女性排卵障礙的罪魁禍?zhǔn)字籟11]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者排卵障礙的機(jī)制至今未完全闡明，正常有效的排卵過程不僅需要依賴于下丘腦-垂體-卵巢軸的全面調(diào)節(jié)，也與卵巢的旁分泌及自分泌功能密切相關(guān)[12-13]。

近年來有學(xué)者研究后指出，造成卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫排卵障礙的主要原因，即為初始狀態(tài)下的異常募集使得小竇卵泡過多、優(yōu)勢(shì)卵泡選擇障礙及卵泡發(fā)育停滯等[14]。卵巢儲(chǔ)備是表示女性生育潛質(zhì)的指標(biāo)之一，包括卵巢中未排出卵子的質(zhì)量及數(shù)量[15]。應(yīng)用于臨床的卵巢儲(chǔ)備評(píng)估檢測(cè)項(xiàng)目較多，其中生化檢測(cè)包括基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2等[16]。本研究顯示兩組的體質(zhì)量指數(shù)、不孕時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組血清FSH與E2水平比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明常規(guī)生化檢測(cè)對(duì)于判斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫排卵障礙的效果有待提高。

卵巢老化狀態(tài)下生物學(xué)特征的表現(xiàn)主要依賴于生化檢測(cè)，而超聲為主要的影像學(xué)檢測(cè)手段，可有效檢出AFC及卵巢容積[17]。本研究顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組的AFC分別為(6.10±0.42)個(gè)和(13.39±3.28)個(gè)，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。并且AFC檢查無創(chuàng)、價(jià)廉，是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備的最佳指標(biāo)之一，也是生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生較易掌握的一門技術(shù)。從機(jī)制上推斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者卵泡內(nèi)存在某些物質(zhì)，從而阻礙優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇和進(jìn)一步發(fā)育。

人類的AMH基因由5個(gè)外顯子構(gòu)成，于19號(hào)染色體上定位，在雌性生物中，AMH主要由卵巢顆粒細(xì)胞分泌，表達(dá)于早期生長(zhǎng)卵泡的顆粒細(xì)胞中，強(qiáng)表達(dá)于竇前卵泡、小竇卵泡及次級(jí)卵泡之中，而在初級(jí)卵泡的顆粒細(xì)胞上的表達(dá)能力相對(duì)較弱[18]。AMH在卵泡發(fā)育過程中發(fā)揮重要作用，可影響卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的起始募集和周期募集[19]。以往研究也表明，AMH作為預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)，低AMH值與卵巢低反應(yīng)相關(guān)?；A(chǔ)研究表明AMH可能是通過影響顆粒細(xì)胞FSH受體的表達(dá)，抑制卵泡的生長(zhǎng)，導(dǎo)致卵泡發(fā)育停滯[20]。本研究顯示試驗(yàn)組血清AMH水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫排卵障礙患者表現(xiàn)為AMH高表達(dá)狀況。

本研究隨訪至今，試驗(yàn)組的臨床妊娠率與著床率明顯低于對(duì)照組，而自然流產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Pearson相關(guān)分析顯示試驗(yàn)組的臨床妊娠率與AFC呈明顯正相關(guān)(P<0.05)，與AMH呈明顯負(fù)相關(guān)(P<0.05)。AMH是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能及促排卵過程中卵巢反應(yīng)性的良好指標(biāo)，有研究報(bào)道稱，行體外受精-胚胎移植術(shù)患者的胚胎種植率和臨床妊娠率與其排卵前卵泡液中的AMH水平呈正相關(guān)[21]。另有研究報(bào)道，若被測(cè)女性排卵正常，則AMH可作為反映卵巢反應(yīng)性及預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的有效指標(biāo)，但對(duì)于排卵障礙女性，卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局與AMH并無相關(guān)性[22]。AFC是卵巢儲(chǔ)備功能減退患者評(píng)價(jià)卵巢反應(yīng)性的首選指標(biāo)之一，時(shí)效性更好。即使被測(cè)患者年齡較大，但如果AFC數(shù)目夠多，則表示該患者仍有可能擁有良好的卵巢反應(yīng)性[8]。

總之，AMH與AFC都可作為預(yù)測(cè)患者臨床妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)。