李小莉，黃先玫

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院兒科 310003)

室間隔缺損是兒科常見(jiàn)先天性心臟病，約20%，其中缺損口徑小、分流量少等癥狀較輕者一般臨床癥狀并不典型，癥狀嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸窘迫和左心衰竭等癥狀，由于左心室與右心室存在壓差，左向右分流時(shí)可導(dǎo)致肺血多引發(fā)充血性心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓等癥狀，給患兒的生命安全帶來(lái)了極大的威脅[1-2]。研究表明，在室間隔缺損并發(fā)癥出現(xiàn)之前予以針對(duì)性的措施進(jìn)行干預(yù)，是可以痊愈的，其中治療方式選擇至關(guān)重要[3-4]。本研究探討介入治療、外科手術(shù)在室間隔缺損患兒的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年2月至2017年10月收治的室間隔缺損患兒81例為研究對(duì)象，分為對(duì)照組40例和觀察組41例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患兒家屬均對(duì)本研究知情同意，簽署知情同意書(shū)；診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南·心血管外科學(xué)分冊(cè)》小兒室間隔缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證、嚴(yán)重肝腎功能不全、活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、血液系統(tǒng)疾病、先天性心臟畸形疾病等。對(duì)照組：男25例，女15例，年齡1～10歲，平均(5.2±2.1)歲；體質(zhì)量4～32 kg，平均(17.2±3.1)kg；缺損直徑2～7 mm，平均(3.7±1.1)mm；室間隔缺損類(lèi)型膜周部34例，肌部2例，膜周部+肌部2例，干下型+肌部室間隔缺損2例。觀察組：男25例，女16例，年齡2～10歲，平均(5.8±2.5)歲；體質(zhì)量5～32 kg，平均(17.8±3.3)kg；缺損直徑1～7 mm，平均(3.3±1.2)mm；室間隔缺損類(lèi)型膜周部33例，肌部8例。兩組在性別、年齡、缺損直徑、缺損類(lèi)型等臨床資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1介入治療 觀察組患兒采用介入治療。行氣管插管全身麻醉，常規(guī)鋪設(shè)消毒方巾并迅速建立靜脈通路，選擇于患兒右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈進(jìn)行穿刺并置入短鞘管，沿股動(dòng)脈穿刺方向在左心室置入5F豬尾導(dǎo)管行左心室造影，對(duì)室間隔缺損的具體狀況進(jìn)行探查。根據(jù)探查結(jié)果從左心室面找準(zhǔn)室間隔缺損口，通過(guò)該切口進(jìn)行導(dǎo)絲交換并將其送至肺動(dòng)脈、上腔靜脈，交換導(dǎo)絲后拉出股靜脈建立動(dòng)靜脈之間經(jīng)室間隔缺損處的路徑。經(jīng)該路徑可將傳送鞘送達(dá)左心室，利用傳送鞘可進(jìn)行封堵器傳送，在左心室面打開(kāi)封堵器的前傘，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整前傘的位置并打開(kāi)右室傘。再次進(jìn)行左心室造影檢查，觀察封堵器位置是否正常及是否出現(xiàn)殘余分流，如果不存在主動(dòng)脈瓣反流時(shí)可將封堵器釋放，拔出血管鞘結(jié)束操作。如果患兒伴隨動(dòng)脈導(dǎo)管未閉病癥可同時(shí)進(jìn)行封堵治療，術(shù)后常規(guī)使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。

1.2.2外科手術(shù) 對(duì)照組患兒予以外科手術(shù)治療。送至手術(shù)室后行全身低溫麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備工作同觀察組，選擇患兒胸骨正中作切口并迅速建立低溫體外循環(huán)系統(tǒng)，同時(shí)在冠狀動(dòng)脈灌注冷心停搏液，調(diào)控溫度實(shí)現(xiàn)對(duì)心肌的保護(hù)。切口形狀根據(jù)患兒室間隔缺損位置進(jìn)行選擇，逐層切開(kāi)皮膚組織后找準(zhǔn)室間隔缺損位置，根據(jù)缺損的具體情況選擇自體心包補(bǔ)片(將補(bǔ)片修剪成合適的大小)、帶墊片縫線進(jìn)行修補(bǔ)，一切無(wú)異常后進(jìn)行縫合關(guān)胸，常規(guī)留置縱隔引流管、心包。手術(shù)結(jié)束后送入ICU病房觀察，如果可以脫離呼吸機(jī)將其送至普通病房。術(shù)后常規(guī)使用抗生素進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)予以抗張血管、止血、強(qiáng)心利尿等措施干預(yù)。

1.2.3手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 采用介入封堵方法治療后并未出現(xiàn)需轉(zhuǎn)外科術(shù)式等并發(fā)癥，外科手術(shù)治療后未發(fā)生死亡。

1.2.4隨訪 術(shù)后3 d所有患兒均進(jìn)行心電圖、胸片等常規(guī)檢查。術(shù)后隨訪半年，觀察兩組患兒的治療情況，包括手術(shù)效果，以及殘余分流、心律失常、瓣膜反流、并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒治療效果比較 對(duì)照組患兒手術(shù)時(shí)間(2.9±0.8)h，住院時(shí)間(12.4±3.3)d，治療成功率92.5%(37/40)；觀察組手術(shù)時(shí)間(1.2±0.6)h，住院時(shí)間(6.5±1.5)d，治療成功率87.8%(36/41)。兩組患者治療成功率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.675，P>0.05)，但是觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(t=7.664、7.354，P<0.05)。

2.2兩組患兒殘余分流情況 觀察組患兒殘余分流發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒殘余分流情況[n(%)]

2.3兩組患兒心律失常情況 對(duì)照組患兒心律失常發(fā)生率為62.5%(25/40)，觀察組為29.3%(12/41)，觀察組明顯低于對(duì)照組(χ2=7.684，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒心律失常情況[n(%)]

2.4兩組患兒瓣膜反流情況 對(duì)照組患兒術(shù)后新發(fā)瓣膜反流13例(32.5%)，主動(dòng)脈瓣反流6例(15.0%)；觀察組術(shù)后新發(fā)瓣膜反流6例(14.6%)，主動(dòng)脈瓣反流4例(9.8%)。兩組患兒新發(fā)瓣膜反流發(fā)生率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.933，P<0.05)。

2.5兩組患兒并發(fā)癥情況 對(duì)照組患兒并發(fā)癥發(fā)生率25.0%(10/40),3例(7.5%)肺炎，2例(5.0%)肺不張，外心包積液、低心排血量綜合征、敗血癥、瞳孔不等大、精神異常各1例(2.5%)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.8%(2/41),其中1例(2.4%)穿刺處血腫，1例(2.4%)封堵器脫落。

3 討 論

小兒室間隔缺損主要是指心臟室間隔發(fā)育不完整或者融合不理想造成的疾病，常發(fā)生于主動(dòng)脈干間隔、竇部間隔等部位，如果不及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)，其平均壽命會(huì)明顯降低(25～30歲)，容易引發(fā)艾森曼格綜合征、呼吸窘迫、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患兒的身體健康帶來(lái)了極大的威脅[5-6]。

臨床常采用外科手術(shù)進(jìn)行小兒室間隔缺損治療，外科修補(bǔ)具有適用證廣、操作直觀等優(yōu)勢(shì)，且隨著臨床實(shí)踐的豐富和技能操作水平的提高，患兒病死率明顯下降，但是該手術(shù)方式仍然存在一定的不足，例如手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需要開(kāi)胸及建立體外循環(huán)系統(tǒng)，對(duì)患兒身體損害明顯，術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，不利于預(yù)后恢復(fù)[7-8]。與外科手術(shù)治療相比而言，介入治療是介乎于外科、內(nèi)科之間的一種新興治療手段，具有明顯的優(yōu)勢(shì)：(1)術(shù)中無(wú)需進(jìn)行開(kāi)刀、輸血及建立體外循環(huán)系統(tǒng)，對(duì)患者身體創(chuàng)傷性小，不留疤痕；(2)手術(shù)時(shí)間短，操作可行性高，術(shù)后患者無(wú)需在ICU病房進(jìn)行觀察，能夠快速恢復(fù)；(3)術(shù)中由于對(duì)患者身體損傷小，可有效避免手術(shù)創(chuàng)傷引起的并發(fā)癥，例如術(shù)后感染、敗血癥、肺炎等，安全性高[9-10]。但實(shí)施介入封堵術(shù)受到多種因素影響，如適用證不好把握、對(duì)病情復(fù)雜患者(如右房室瓣關(guān)閉不全、腱索解剖結(jié)構(gòu)異常等)治療效果有限[11]。本研究結(jié)果顯示：兩組患兒治療成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)兩種方法治療小兒室間隔缺損效果相當(dāng)，但是介入治療手術(shù)相關(guān)指標(biāo)更具優(yōu)勢(shì)。另外觀察組殘余分流發(fā)生率、心律失常發(fā)生率、新發(fā)瓣膜反流發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)介入治療安全性更高。分析原因發(fā)現(xiàn)可能為：外科手術(shù)對(duì)身體創(chuàng)傷大，術(shù)中損傷了肺動(dòng)脈瓣或者三尖瓣及其腱索以致影響了瓣膜的功能，另外對(duì)患者造成損傷或者縫線緊靠傳導(dǎo)束導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯，易致使患者出現(xiàn)心律失常；術(shù)后修補(bǔ)技術(shù)的應(yīng)用導(dǎo)致殘余分流的發(fā)生率明顯增長(zhǎng)[12-13]。

綜上所述，介入治療與外科手術(shù)治療小兒室間隔缺損的效果相當(dāng)，但是介入治療具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，更能滿足臨床治療需求，具有廣闊的應(yīng)用前景和推廣使用價(jià)值，可作為臨床治療的優(yōu)選方案推廣使用。