鄒 瑩，李 蘭，曹 倩，李云川，李 勇，梁毓琳，董 潔，徐曉莉，范雅馨，孔令宇，田二苗

(云南省昆明市第一人民醫(yī)院眼科 650000)

我國是世界上盲人最多的國家之一[雙眼盲人達(dá)(600～900)萬]，約400萬角膜盲患者亟待手術(shù)[1-2]，而且每年以10%增加。角膜移植術(shù)是目前臨床上治療各種角膜疾病所致的角膜混濁、恢復(fù)視力的主要方法，是角膜盲的唯一復(fù)明手段。然而，高達(dá)15%～20%的術(shù)后排斥率是導(dǎo)致移植失敗的一個(gè)重要原因[3-4]。本文對110例穿透性角膜移植術(shù)后免疫排斥反應(yīng)病例進(jìn)行回顧性分析，以期進(jìn)一步尋找有效的防治方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2017年6月于眼科住院，施行穿透性角膜移植術(shù)并能堅(jiān)持隨訪至2017年7月的患者。本組病例共110例110眼，其中男78例，女32例，年齡11～81歲，平均(46.87±17.75)歲。

1.2方法

1.2.1術(shù)中及術(shù)后 手術(shù)均由同一人以相同移植術(shù)式完成。所有供體均來自公民自愿捐獻(xiàn)角膜。在死亡后4 h內(nèi)摘除眼球并對新鮮角膜進(jìn)行處理后保存至角膜保存液中。術(shù)后予全身靜脈滴注氫化潑尼松龍4 mL及五水頭孢唑林鈉2 g 3～5 d，并局部使用含激素的眼液、眼膏等抗炎、預(yù)防感染、抗排斥治療。根據(jù)角膜植片情況，分次拆線。

1.2.2排斥反應(yīng)的診斷 排斥反應(yīng)一般在成功手術(shù)后植片保持透明10～14 d后方能作出診斷。排斥反應(yīng)分為四型[2]。上皮排斥:為隆起的上皮排斥線,熒光素染色著色,系供體上的上皮被破壞,如不及時(shí)治療可在數(shù)日至幾周內(nèi)導(dǎo)致全植片上皮缺損。上皮下浸潤:發(fā)生在供體角膜的Bowman膜下,直徑為0.2～0.5 mm的白色混濁,分布不規(guī)則,上皮下浸潤常無自覺癥狀,使用激素治療浸潤可很快消失,有者可遺留疤痕?；|(zhì)型:多在透明植片的周邊突然全層模糊,呈霧狀,伴睫狀充血,免疫孤向中央進(jìn)展,常與內(nèi)皮排斥同時(shí)發(fā)生。內(nèi)皮排斥:又分為內(nèi)皮排斥線和彌漫性內(nèi)皮排斥。內(nèi)皮排斥線常起自植片周邊部有新生血管或內(nèi)皮與虹膜粘連處,伴有少許KP 及房閃陽性。彌漫性內(nèi)皮排斥主要表現(xiàn)為基質(zhì)彌漫性水腫及少許KP。內(nèi)皮排斥反應(yīng)出現(xiàn)的KP,僅在供體內(nèi)皮表面,如供、受體內(nèi)皮表面同時(shí)出現(xiàn)KP,應(yīng)考慮術(shù)眼原有病變的復(fù)發(fā)[5]。

1.2.3排斥反應(yīng)的治療 術(shù)后排斥反應(yīng)確診后應(yīng)立即治療,主要采用氫化潑尼松龍首劑20 mg靜脈滴注,每5天減量5 mg,至5 mg后改為口服潑尼松片1 mg/kg；局部球旁注射地塞米松2～5 mg,每日1次,3 d后改為隔日1次；0.1%地塞米松滴眼液每小時(shí)滴眼1次,癥狀好轉(zhuǎn)后改為每日6次,植片恢復(fù)透明應(yīng)每日2次,維持6個(gè)月。

1.2.4數(shù)據(jù)收集 術(shù)前詳細(xì)記錄供、受體性別、年齡，受體病程，受體新生血管情況，植片保存時(shí)間，受體糖尿病病史、高血壓病史、吸煙史，植片、植床直徑，受體風(fēng)險(xiǎn)及受體過敏史，術(shù)后排斥出現(xiàn)時(shí)間等數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)收集均由2人交叉完成，手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 發(fā)生排斥反應(yīng)34例34眼，男29例，女5例，年齡14～81歲，平均(50.45±13.26)歲，出現(xiàn)排斥反應(yīng)時(shí)間為術(shù)后(1.65±3.25)個(gè)月。

表1 各危險(xiǎn)因素與角膜移植排斥相關(guān)性分析

續(xù)表1 各危險(xiǎn)因素與角膜移植排斥相關(guān)性分析

續(xù)表1 各危險(xiǎn)因素與角膜移植排斥相關(guān)性分析

-：表示無數(shù)據(jù)；受體風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)前植床角膜新生血管超過2個(gè)象限，2次及以上角移病史；既往內(nèi)眼手術(shù)史，如抗青光眼手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)等；超過2個(gè)象限虹膜粘連

2.2相關(guān)性分析 受體性別、供受體性別差異及受體糖尿病史與角膜移植術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)有明顯相關(guān)性(P<0.05)；而與供受體年齡、供體性別、受體病因、受體風(fēng)險(xiǎn)、植床新生血管范圍、植片保存時(shí)間、受體高血壓病史、受體吸煙史無相關(guān)性(P>0.05)，見表1。

3 討 論

角膜移植排斥反應(yīng)不同于其他大器官移植。這歸結(jié)于角膜的無血管結(jié)構(gòu)及角膜特殊的免疫狀態(tài)：免疫偏離。然而，植床發(fā)生新生血管，可以活化角膜緣朗漢氏細(xì)胞，并促進(jìn)淋巴管的生長，增加抗原及抗原提呈細(xì)胞向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)，誘導(dǎo)發(fā)生TH1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫排斥反應(yīng)。所以在伴有新生血管的角膜植床及有角膜排斥病史的角膜移植中，其發(fā)生排斥反應(yīng)概率卻與大器官移植相似。BACHMANN等[6]的研究顯示，角膜植床的新生血管與移植排斥的發(fā)生相關(guān)，而本次研究并未發(fā)現(xiàn)角膜植床新生血管與術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)有關(guān)，但根據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)有研究，不能明確術(shù)前植床新生血管與排斥反應(yīng)的發(fā)生無關(guān)。

組織相容性抗原在角膜上皮細(xì)胞、基質(zhì)及內(nèi)皮細(xì)胞均有表達(dá)。WHITSETT等[7]的研究結(jié)果表明，在年輕人的角膜中，這些抗原含量較年長人多。而PALAY等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，來自年輕人的角膜植片在用于成年人的角膜移植術(shù)與發(fā)生排斥反應(yīng)有很大的相關(guān)性，以此間接說明，移植排斥可能與供受體的年齡相關(guān)。然而在本次研究中，沒有發(fā)現(xiàn)供受體年齡與角膜排斥概率有明顯相關(guān)性。同時(shí)，也有一些文獻(xiàn)認(rèn)為供受體超過40歲，仍然是排斥發(fā)生的一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素[9]。

本研究結(jié)果顯示，受體的性別與角膜排斥的發(fā)生有明顯相關(guān)性，而與供體性別無明顯關(guān)系，這與文獻(xiàn)[10-11]的發(fā)現(xiàn)一致,但也有不同意見[12]。有學(xué)者認(rèn)為，大植片因?yàn)槠渖系目乖咏泊步悄ぞ壯軈驳牧馨徒M織，其術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)的概率增高[13]，而有研究并未發(fā)現(xiàn)。本研究顯示，角膜移植排斥反應(yīng)與大植片、偏中心移植與角膜移植術(shù)后排斥反應(yīng)無相關(guān)性。不同的理論，正說明了角膜移植排斥反應(yīng)是復(fù)雜的免疫反應(yīng)過程，不是一種理論就能說明的。

本次研究得出受體糖尿病病史與排斥反應(yīng)相關(guān)，而其高血壓病史、吸煙史與排斥反應(yīng)無關(guān)，而有研究結(jié)果中，糖尿病病史與排斥反應(yīng)發(fā)生無明顯相關(guān)性。本試驗(yàn)糖尿病、吸煙、高血壓患者的比例均明顯偏低，考慮為樣本含量不足，存在偏倚，不能完全說明排斥反應(yīng)與受體糖尿病史、高血壓病史及吸煙史的關(guān)系。

本研究表明,定期術(shù)后復(fù)查的同時(shí),迅速的發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)?shù)闹委?能減少排斥反應(yīng)進(jìn)展為移植失敗。