徐蓮英,劉 蕾,郝弈峰,胡傳存,唐榮蘭,鐘 慧,崇木蘭,宋晨霞,孫 瑩

(1.安徽省精神衛(wèi)生中心護(hù)理部 230022；2.安徽省精神衛(wèi)生中心兒童青少心理年科 230022；3.安徽醫(yī)科大學(xué) 230002)

精神分裂癥是一種反復(fù)發(fā)作、具有較高致殘率的慢性精神疾病。青少年人群精神分裂癥患病率為(1.6～1.9)/10萬(wàn)[1]，是青少年精神疾病的常見(jiàn)類型。精神分裂癥患者出院后普遍存在家庭功能和社會(huì)功能障礙，研究顯示，約75%的精神分裂癥患者存在較嚴(yán)重的社會(huì)功能損傷[2]。青少年患者發(fā)病年齡早，社會(huì)功能缺陷較成年患者更突出，預(yù)后更差[3]。團(tuán)體社交技能訓(xùn)練是精神康復(fù)技能的重要方法，可以有效提高精神分裂癥患者自信心，改善社會(huì)功能[4-5]。目前，針對(duì)成年精神分裂癥康復(fù)期患者社交技能訓(xùn)練的研究較多，但專門針對(duì)兒童青少年精神分裂癥患者團(tuán)體社交技能訓(xùn)練的研究較少。鑒于青少年精神分裂癥的疾病特殊性，本研究借鑒Bellack的社交技能訓(xùn)練教程，參考文獻(xiàn)[6]團(tuán)體心理治療核心理論和治療策略，對(duì)青少年精神分裂癥患者進(jìn)行團(tuán)體社交技能訓(xùn)練，顯著改善了患者的社會(huì)功能和心理狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015 年3月至2016年12月安徽省精神衛(wèi)生中心兒童青少年心理科收治的青少年精神分裂癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版(CCMD-3)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡13～18歲；(3)小學(xué)及以上文化程度，能夠理解量表和問(wèn)卷內(nèi)容并且能夠獨(dú)立完成調(diào)查；(4)患者合作并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有暴力、自殺、出走等危機(jī)行為；(2)伴有嚴(yán)重軀體疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)安徽省精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲得患者及家屬的同意書。共納入研究對(duì)象209例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組107例，對(duì)照組102例。干預(yù)過(guò)程中，干預(yù)組失訪4例(轉(zhuǎn)院2例，退出2例)，失訪率3.73%，對(duì)照組退出2例，失訪率1.96%。最終納入研究203例，干預(yù)組103例，其中男46例，女57例，平均年齡(18.6±2.6)歲，發(fā)病年齡(16.4±2.7)歲，受教育年限(10.8±2.4)年。對(duì)照組100例，男、女各50例，平均年齡(18.6±3.9)歲，發(fā)病年齡(16.7±3.1)歲，受教育年限(10.9±2.9)年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 兩組患者均維持常規(guī)抗精神藥物治療和常規(guī)生活護(hù)理、健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予團(tuán)體社交技能訓(xùn)練。

1.2.1.1成立干預(yù)小組 干預(yù)小組由取得心理咨詢師資格證的副主任護(hù)師2名和主管護(hù)師2名、工作2年以上的護(hù)師4名組成。研究開始前對(duì)小組成員進(jìn)行研究?jī)?nèi)容、研究流程及研究方法等統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.1.2團(tuán)體社交技能訓(xùn)練方法 將103例患者按照入院時(shí)間分成10個(gè)小組，每組8～11人，每周訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練45～60 min，共4周。訓(xùn)練內(nèi)容包括：人際交往基本技巧、幫助他人與尋求幫助技能、自信心培養(yǎng)、解決問(wèn)題技能。第1周：人際交往基本技巧。通過(guò)“有緣相識(shí)”和“名字接力”游戲讓患者彼此熟悉，并教會(huì)患者和家屬 “三調(diào)合一”放松訓(xùn)練。通過(guò)各種游戲的形式訓(xùn)練患者自我介紹和人物介紹的能力。通過(guò)圖示講解和情景演練讓患者感受各種距離的尺度(親密距離、個(gè)人距離、社交距離、公眾距離)和目光接觸技巧。并通過(guò)畫圖游戲訓(xùn)練患者的表達(dá)能力，感受面對(duì)面和背對(duì)背交流的不同。第2周：幫助他人與尋求幫助技能訓(xùn)練。對(duì)患者進(jìn)行人脈測(cè)試，分析患者的人脈特點(diǎn)。通過(guò)“填圖游戲”“盲行游戲”引導(dǎo)患者遇到困難時(shí)如何尋求社會(huì)支持。觀看電影《人在囧途》片段，通過(guò)PPT結(jié)合電影片段講解如何尋求幫助以及獲得幫助。第3周：自信心的培養(yǎng)。通過(guò)PPT向每位學(xué)員講解自信心的重要性以及如何樹立自信心。讓每位患者逐一上臺(tái)說(shuō)出一件發(fā)生在自己身上最失敗的事件和通過(guò)“競(jìng)選班長(zhǎng)”游戲，訓(xùn)練患者展示自我的勇氣。設(shè)置模擬場(chǎng)景“買衣服還價(jià)”“兩人約第三人出去玩”，訓(xùn)練患者請(qǐng)求與拒絕的技巧。第4周：解決問(wèn)題的技能。觀看電影《泰囧》部分片段，通過(guò)PPT結(jié)合電影片段講解解決問(wèn)題的步驟。設(shè)置模擬場(chǎng)景一：公共汽車上急剎車時(shí)，前面一人后退，踩到了你的腳。場(chǎng)景二：與病友因小事產(chǎn)生誤會(huì)，病友對(duì)你不滿，你非常委屈生氣。每一位患者說(shuō)出自己認(rèn)為最佳的解決方法，最后大家互相討論，選出最佳方案。通過(guò)角色扮演，引導(dǎo)患者學(xué)會(huì)贊美；采用“夾球比賽”游戲，訓(xùn)練患者的協(xié)調(diào)能力和團(tuán)隊(duì)合作能力。

每一次課結(jié)束時(shí)，研究者根據(jù)訓(xùn)練內(nèi)容有計(jì)劃地布置課后作業(yè)，在下一次課的開始對(duì)上節(jié)課布置作業(yè)的完成情況進(jìn)行檢查。治療師通過(guò)觀察訓(xùn)練過(guò)程中患者的表現(xiàn)和課后作業(yè)完成情況，對(duì)于表現(xiàn)較好的患者給予及時(shí)的表?yè)P(yáng)，對(duì)于表現(xiàn)欠佳的患者給予積極的鼓勵(lì)和進(jìn)一步引導(dǎo)，同時(shí)請(qǐng)各位家長(zhǎng)對(duì)自己的孩子真誠(chéng)夸贊，增進(jìn)親子關(guān)系。

1.2.2研究工具 (1)一般情況調(diào)查表：包括患者的疾病年齡、性別、文化程度、復(fù)發(fā)次數(shù)等內(nèi)容。(2)特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(TCSQ)：該問(wèn)卷由姜乾金等[7]編制，包括積極應(yīng)對(duì)與消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)方面，各10個(gè)條目。各條目答案從“肯定是”到“肯定不是”采取5級(jí)評(píng)分。(3)社交回避及苦惱量表(SAD)[8]：包含社交苦惱與社交回避兩個(gè)分量表(各含14條目)，采用“是、否”答題方式，得分越高，社交功能越差。(4)UCLA孤獨(dú)量表(UCLA)：采用RUSSELL等[9]編制的UCLA 孤獨(dú)量表，包含20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，總分越高孤獨(dú)感越強(qiáng)烈。(5)Rosenberg 自尊量表(RSES)[10]：該項(xiàng)量表共10個(gè)條目，采用4點(diǎn)計(jì)分法，得分越高說(shuō)明自尊水平越好。(6)住院精神病人社會(huì)功能評(píng)定量表(SSPI)[11]：共有12個(gè)條目，分3個(gè)因子:因子Ⅰ日常生活能力(含條目1～3)，得分越高患者生活自理能力恢復(fù)越好;因子Ⅱ動(dòng)性和交往情況(含條目4～8)，反映患者的正?；顒?dòng)能力和交往情況，得分越高患者正?；顒?dòng)能力越強(qiáng)、交往情況越良好;因子Ⅲ社會(huì)性活動(dòng)技能(含條目9～12) ，反映患者與社會(huì)活動(dòng)有關(guān)的一些技能，得分越高患者的社會(huì)活動(dòng)技能越好。研究者于入院時(shí)、干預(yù)4周后分別對(duì)兩組患者的應(yīng)對(duì)方式、社交功能、孤獨(dú)感、自尊水平及社會(huì)功能進(jìn)行測(cè)評(píng)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式和社交心理評(píng)分比較 兩組患者入院時(shí)，在TCSQ、SAD、UCLA、RSES量表得分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4周后，干預(yù)組TCSQ積極應(yīng)對(duì)方式、SAD、UCLA、RSES得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后各量表得分的比較分)

*：P<0.05，兩組干預(yù)前比較

表2 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后社會(huì)功能量表得分的比較分)

續(xù)表2 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后社會(huì)功能量表得分的比較分)

*:P<0.05,兩組干預(yù)前后自身比較

2.2兩組患者干預(yù)前后社會(huì)功能比較 入院時(shí)，兩組SSPI總分及各因子得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4周后，干預(yù)組SSPI總分和3個(gè)因子得分均較前顯著提高，且優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

3 討 論

3.1團(tuán)體社交技能訓(xùn)練對(duì)于改善青少年精神分裂癥患者的有效性 精神分裂癥是一種病因不明，高致殘率高復(fù)發(fā)率的重性精神疾病?？咕耦愃幬镫m然在一定程度上能夠控制精神病癥狀，卻不能重塑患者的社會(huì)功能，社會(huì)功能能缺陷是精神分裂癥患者的特征性癥狀。國(guó)外研究表明，精神分裂癥患者在記憶、注意、學(xué)習(xí)等廣泛的認(rèn)知領(lǐng)域存在功能缺陷，使他們難以掌握復(fù)雜的社交技能[12-13]。青少年患者由于發(fā)病年齡早，思維、認(rèn)知、社交技能尚不完善，出院后因社會(huì)功能缺損不能適應(yīng)社會(huì)生活，導(dǎo)致自卑、回避、病情加重甚至自殺[14-15]，給患者和家屬帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。團(tuán)體社交技能訓(xùn)練是將一組同質(zhì)患者在團(tuán)體情境中共同進(jìn)行心理和行為的學(xué)習(xí)，提高社會(huì)活動(dòng)中所需基本技能的訓(xùn)練方法。團(tuán)體訓(xùn)練過(guò)程可為精神分裂癥患者提供模擬的社會(huì)環(huán)境，成員間的互動(dòng)是發(fā)生改變的主要機(jī)制。因此，團(tuán)體社交技能訓(xùn)練可有效促進(jìn)青少年精神分裂癥患者身心康復(fù)，提高其社會(huì)適應(yīng)能力。

3.2團(tuán)體社交技能訓(xùn)練有助于改善青少年精神分裂癥患者的社交心理狀態(tài) 青少年精神分裂癥患者普遍存在孤獨(dú)、被動(dòng)、冷漠無(wú)趣、缺乏自信、交流困難、與親人敵對(duì)疏離等心理與行為問(wèn)題。團(tuán)體訓(xùn)練能有效改善患者的心理狀態(tài)，減輕患者自卑感和焦慮感[5]。本研究采用團(tuán)體社交技能訓(xùn)練，為青少年精神分裂癥患者提供團(tuán)體治療環(huán)境，依據(jù)青少年心理及精神疾病特點(diǎn)，合理設(shè)置訓(xùn)練內(nèi)容和頻次。通過(guò)放松訓(xùn)練、社交場(chǎng)景模擬、角色扮演、自信心訓(xùn)練，教會(huì)患者情緒調(diào)節(jié)和社交技巧。患者在團(tuán)隊(duì)環(huán)境中互相觀摩學(xué)習(xí)，通過(guò)榜樣的作用改善自己行為，同時(shí)學(xué)會(huì)了接納自我和尊重他人，學(xué)會(huì)了如何求助和拒絕，患者的正性心理及行為得到反復(fù)強(qiáng)化。表1顯示，訓(xùn)練4周后干預(yù)組患者TCSQ積極應(yīng)對(duì)方面、SAD、UCLA、RSES得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，該結(jié)果與戴軍玲等[5]和傅慕君等[16]研究結(jié)果一致。

3.3團(tuán)體社交技能訓(xùn)練有助于改善青少年精神分裂癥患者的社會(huì)功能 社會(huì)功能是判定個(gè)體有無(wú)精神障礙及嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，社會(huì)功能水平越高的患者越能夠較為理性地進(jìn)社會(huì)交往活動(dòng),而且，社會(huì)功能水平較高的患者，在病情反復(fù)時(shí)可以主動(dòng)地尋求家人和專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的幫助，有效延緩病情的復(fù)發(fā)。KURTZ等[17]報(bào)道，通過(guò)及時(shí)有效地進(jìn)行社會(huì)功能訓(xùn)練，精神分裂癥患者社會(huì)功能得到提高的同時(shí)，還能促進(jìn)認(rèn)知核心成分——工作記憶的提高。本研究通過(guò)4周的團(tuán)體社交技能訓(xùn)練，患者在各種團(tuán)體游戲和場(chǎng)景模擬過(guò)程中，學(xué)會(huì)了解決問(wèn)題的技巧，體會(huì)到了社會(huì)活動(dòng)的樂(lè)趣，從而逐步產(chǎn)生了參與社會(huì)活動(dòng)意識(shí)。研究者和家屬對(duì)患者及時(shí)的表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，增加了患者對(duì)自己有能力參與社交能力的認(rèn)同感?；颊咴讵?dú)自或家人幫助下完成課后作業(yè)，從而找到了自信，提高了自理能力。表2顯示，干預(yù)組患者SSPI量表總分、因子Ⅰ日常生活能力、因子Ⅱ動(dòng)性與交往情況、因子Ⅲ社會(huì)性活動(dòng)技能得分均優(yōu)于對(duì)照組，社會(huì)功能得到顯著改善，這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致[5，16，18]。

3.4局限性 本次研究?jī)H限于住院患者，而且訓(xùn)練時(shí)間僅為4周，對(duì)于長(zhǎng)期結(jié)局無(wú)法判定。今后的研究可以擴(kuò)大樣本量，并對(duì)青少年精神分裂癥患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，開展延續(xù)護(hù)理，以明確團(tuán)體社交技能訓(xùn)練對(duì)青少年精神分裂癥患者社會(huì)功能改善的穩(wěn)定性。