馬玉寶，張芳芳，韓 珣，孫 慧，何孜姿，曹 雅，石 強，張家堂，于生元

解放軍總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100853

布氏桿菌病是一種人畜共患傳染病，近年神經(jīng)型布氏桿菌病報道不少，但引起對稱性腦白質(zhì)病變少見[1]。我院成功救治1例對稱性腦白質(zhì)病變的神經(jīng)型布氏桿菌病病例，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料 患者女，22歲，未婚，學生，河北保定，主因“間斷發(fā)熱6 d，間斷抽搐、意識不清19 h”入我院。既往體健，無明確疫區(qū)接觸史；患者于2017年8月12日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38℃，伴腰腿肌肉酸痛，周身力弱，于保定某診所按“上感”治療，靜滴氨曲南、丁胺卡那霉素，當日體溫恢復正常，周身酸痛有所緩解。8月16日17∶00左右周身力弱更明顯，行走需攙扶，發(fā)作抽搐1次，表現(xiàn)為意識不清，雙眼上翻，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，肢體強直，2 ～3 min后抽搐緩解，意識未恢復。于18∶00轉(zhuǎn)至當?shù)厝嗣襻t(yī)院急診，仍意識不清，反復嘔吐3次，為胃內(nèi)容物。行頭部CT未見異常，血常規(guī)、血生化未見明顯異常，予對癥治療。為求進一步診治轉(zhuǎn)往我院，途中抽搐1次，予地西泮10 mg靜推后抽搐癥狀緩解。于當日23∶00入我院急診，入院后呈昏迷狀態(tài)，測體溫37.8℃，頸抵抗陽性，腰穿壓力正常。腦脊液常規(guī)：總細胞6×106/L，白細胞0，蛋白定性試驗陽性，生化：蛋白2 898.5 mg/L，糖4.7 mmol/L，氯化物123.6 mg/L。行頭部MRI：雙側(cè)額、顳、頂、枕葉白質(zhì)見較對稱斑片狀等T1、稍高T2信號、FLAIR呈高信號(圖1)。肺CT提示：墜積性肺炎。患者發(fā)熱、抽搐發(fā)作伴周身酸痛，腦脊液糖、氯化物正常，蛋白高，診斷考慮病毒性腦炎可能性大，腦白質(zhì)病變待查，同時合并墜積性肺炎。予更昔洛韋抗病毒，甘露醇脫水降顱壓，利奈唑胺、美平抗感染治療。經(jīng)急診治療14 h后，患者意識狀態(tài)有改善，呈昏睡狀態(tài)，于2017年8月18日13：00急診以“抽搐，腦白質(zhì)病變性質(zhì)待查，吸入性肺炎”收入我科。入院查體：體溫37.8℃，脈搏72/min，呼吸18次/min，血壓106/52 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，頸部皮膚有紅色皮疹，高出皮膚，無癢感，雙下肺呼吸音低，左下肺可聞及濕啰音，未聞及哮鳴音，心界無擴大，心率72/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識呈昏睡狀態(tài)，大聲呼喊能睜眼，反應(yīng)遲鈍，語言查體不完全合作。腦神經(jīng)查體大致正常，四肢可見自發(fā)活動，四肢肌張力正常，四肢腱反射正常，雙側(cè)病理征(-)，頸抵抗，頦胸4橫指，克氏征陽性，布氏征陰性。腰穿壓力正常，白細胞0，蛋白定性試驗陽性↑，蛋白2 898.5 mg/L，糖、氯化物正常。診斷為病毒性腦炎，予抗病毒治療，小劑量激素對癥治療。合并吸入性肺炎，給予美平、利奈唑胺抗感染治療。于8月20日意識清醒，頭痛頭暈好轉(zhuǎn)。于8月22日復查顱腦MRI示雙側(cè)對稱性腦白質(zhì)病變，間質(zhì)性水腫，腦膜強化，波普分析未見增殖性改變，灌注減低(圖2)。查血布氏桿菌凝集試驗陽性，診斷更改為神經(jīng)型布氏桿菌病，給予頭孢曲松2.0 g/d、米諾環(huán)素0.1 g口服2次/d、利福平0.45 g 1次/d治療，同時應(yīng)用小劑量激素及甘露醇脫水降顱壓對癥治療?；颊咭庾R改善后查體發(fā)現(xiàn)左下肢肌力4級，左側(cè)腹股溝以下痛覺減退。行腰骶部MRI檢查，提示有軟脊膜強化(圖2I)，考慮病變累及腰骶脊髓和神經(jīng)根。按布氏桿菌病治療后癥狀持續(xù)改善，復查顱腦MRI示腦白質(zhì)水中明顯改善，腦膜強化不明顯(圖3)。于2017年9月6日出院。繼續(xù)于保定人民醫(yī)院治療，4周后改為多西環(huán)素0.1 g 2次/d、頭孢克洛0.125 g 2次/d口服，并出院。發(fā)病2個月后于我院復診，癥狀完全改善，顱腦MRI正常。

2 討論 布氏桿菌病呈世界性分部，北美洲發(fā)病率最高，在我國主要分部在內(nèi)蒙古、新疆等以牧業(yè)為主地區(qū)[2-4]。人患布氏桿菌病主要通過接觸患有布氏桿菌病的牲畜，可通過進食含布氏桿菌的食物。本例患者生活在保定非疫區(qū)，也無明確疫畜接觸史，患病的可能原因是食用未熟含布氏桿菌食物。

神經(jīng)型布氏桿菌病一般表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎臨床癥狀，主要為頭痛、發(fā)熱、抽搐及精神癥狀[5-6]。神經(jīng)型布氏桿菌病在不同階段臨床表現(xiàn)各異，腦脊液改變也不典型，早期容易被誤診[7]。診斷需除外其他相關(guān)性疾病。本例患者表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作，與病變累及腦膜有關(guān)，意識不清與腦白質(zhì)病變顱高壓有關(guān)，左下肢無力與腰骶神經(jīng)根受累有關(guān)(圖2)。發(fā)病類似于病毒性腦炎的臨床特點，入院給予抗病毒治療，后查血布氏桿菌凝集試驗陽性，并按神經(jīng)型布氏桿菌病治療，癥狀逐漸改善，最終明確診斷為神經(jīng)型布氏桿菌病。

圖1 2017年8月17日顱腦MRI A：T1未見明顯異常； B：T2雙側(cè)腦白質(zhì)間質(zhì)性水腫； C：DWI基本正常； D：Flair像可見雙側(cè)腦白質(zhì)間質(zhì)性水腫

圖2 患者2017年8月22日顱腦MRI+增強 A：T2腦白質(zhì)水腫較前有加重； B：T1雙側(cè)腦白質(zhì)稍短信號； C：DWI未見明顯異常； D：Flair雙側(cè)腦白質(zhì)間質(zhì)性水腫較前加重；E：增強掃描可見軟腦膜輕度強化；F：灌注掃描可見雙側(cè)腦白質(zhì)灌注減低； G、H：波普掃描正常；I：2017年9月1日可見腰骶硬脊膜和軟脊膜強化

圖3 患者2017年8月28日顱腦MRI+增強 A：雙側(cè)腦白質(zhì)間質(zhì)性水腫減輕；B：T1未見明顯異常；C：DWI未見異常；D：Flair雙側(cè)腦白質(zhì)間質(zhì)水腫明顯減輕； E、F：增強掃描軟腦膜強化不明顯

根據(jù)Al-Sous等[8]報道神經(jīng)型布氏桿菌病顱腦MRI可分為4種改變：正常、炎性反應(yīng)改變、腦白質(zhì)病變、血管炎改變。本患者增強顱腦MRI示軟腦膜、軟脊膜強化(圖2E、圖2I)符合腦膜炎、脊膜炎特點，屬于布氏桿菌病肉芽腫性炎性病變；而本例患者最大特征性改變是雙側(cè)對稱性深部腦白質(zhì)長T2信號(圖1B、圖1D、圖2A、圖2D、圖2G、圖3A、圖3D)，屬于廣泛腦白質(zhì)病變。不對稱性腦白質(zhì)病變臨床報道常見，而廣泛對稱性改變實屬罕見，其病因不詳，可能的原因為感染后誘發(fā)了免疫介導反應(yīng)[4]。這種沿腦室周圍廣泛腦白質(zhì)病變類似于多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎、淋巴疾病，但區(qū)別在于這些病變常不局限，也無明顯強化[8-9]。

神經(jīng)型布氏桿菌病治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用有較強細胞內(nèi)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透作用的抗生素，本例患者應(yīng)用頭孢曲松、米諾環(huán)素、利福平、多西環(huán)素等治療，治療2個月余癥狀完全恢復正常，療效確切。

綜上，神經(jīng)型布氏桿菌病早期可表現(xiàn)為類似病毒性腦膜炎癥狀，顱腦MRI可表現(xiàn)為特征性對稱性沿腦室周圍廣泛腦白質(zhì)長T2及Flair高信號，米諾環(huán)素、利福平、多西環(huán)素等藥物治療有效。