許巧巧，張毅

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430030；

1 病例簡(jiǎn)介

女，66歲，主訴：右下肺腺癌。擬行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)?；颊呱砀?54 cm，體重50 kg，頸部體檢未見(jiàn)明顯異常?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓，開(kāi)放上肢外周靜脈通路，局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管并測(cè)壓。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)口順利插入35F雙腔氣管導(dǎo)管，插入深度28 cm，行雙肺控制通氣，七氟烷吸入維持麻醉深度。隨后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管穿刺操作。常規(guī)消毒鋪巾后，采用5～12 Hz線(xiàn)陣高頻探頭超聲引導(dǎo)定位右側(cè)頸內(nèi)靜脈，于中線(xiàn)處穿刺，超聲影像見(jiàn)針尖刺入皮膚及頸內(nèi)靜脈血管壁，針尖到達(dá)頸內(nèi)靜脈腔內(nèi)，回抽有血后開(kāi)始置入導(dǎo)絲，但導(dǎo)絲置入深度至18 cm處時(shí)（要求導(dǎo)絲置入20 cm時(shí)方可退出穿刺針）遇到阻力；后調(diào)整針尖方向，回抽靜脈血通暢，再次置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲置入深度至 18 cm處時(shí)再次發(fā)生置入困難；在B超監(jiān)測(cè)下，超聲影像顯示針尖位于靜脈管腔中央，調(diào)整針尖方向，多次嘗試?yán)^續(xù)置入，均未成功；立即更換操作者，再次定位操作、穿刺、置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲進(jìn)入相同長(zhǎng)度時(shí)再次發(fā)生置入困難，在B超監(jiān)測(cè)下調(diào)整針尖角度和方向，最終失敗。隨后仔細(xì)探查導(dǎo)絲尖端處近心端與遠(yuǎn)心端發(fā)現(xiàn)，在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，導(dǎo)絲出針尖孔處向近心端延伸即開(kāi)始彎曲，隨即導(dǎo)絲前端隨著其自然成型的弧度彎曲打折，但未超出頸內(nèi)靜脈血管外（圖1A、B）。在導(dǎo)絲前段彎曲附近探查發(fā)現(xiàn)一對(duì)頸內(nèi)靜脈瓣，并隨心臟節(jié)律搏動(dòng)來(lái)回浮動(dòng)（圖1C），導(dǎo)致導(dǎo)絲難以穿過(guò)瓣膜無(wú)法繼續(xù)向前延伸置入（圖1D）。果斷放棄該側(cè)的頸內(nèi)靜脈置管，換為超聲引導(dǎo)下左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，一次成功。

圖1 女，66歲，靜脈瓣致中心靜脈導(dǎo)絲置入困難。在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，導(dǎo)絲出針尖孔向遠(yuǎn)端開(kāi)始彎曲（箭），難以繼續(xù)下行，導(dǎo)絲緊貼靜脈壁（A）；超聲引導(dǎo)下，調(diào)整針尖及導(dǎo)絲刻度，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲前端在頸內(nèi)靜脈管腔內(nèi)隨著其前端自然成型的弧度彎曲打折（箭），但未超出頸內(nèi)靜脈血管外（B）；導(dǎo)絲（箭）前段彎曲附近可見(jiàn)一對(duì)隨心臟節(jié)律搏動(dòng)的頸內(nèi)靜脈瓣（虛線(xiàn)圈）來(lái)回浮動(dòng)（C）；導(dǎo)絲（箭）與瓣膜（虛線(xiàn)圈）之間的位置關(guān)系（D）。SCM：胸鎖乳突??；TG：甲狀腺；JV：頸內(nèi)靜脈；CCA：頸內(nèi)動(dòng)脈；T：氣管

2 討論

靜脈瓣是靜脈壁上防止靜脈反流的瓣膜結(jié)構(gòu)，主要見(jiàn)于肢體靜脈系統(tǒng)，內(nèi)臟靜脈、頭部靜脈內(nèi)和頭臂靜脈內(nèi)無(wú)靜脈瓣。頸內(nèi)靜脈內(nèi)有一對(duì)靜脈瓣，是心臟與腦之間唯一的一對(duì)靜脈瓣[1]，可防止心房收縮時(shí)頭臂靜脈中的血液反流，從而維持顱內(nèi)靜脈壓的穩(wěn)定和平衡，是重要的解剖結(jié)構(gòu)[1-2]。頸內(nèi)靜脈瓣位于頸內(nèi)靜脈根部，大致位于鎖骨水平，個(gè)體之間的位置略有差異，左側(cè)位置較低；頸靜脈瓣由前后2個(gè)瓣葉構(gòu)成，隨著心動(dòng)周期的變化，可見(jiàn)瓣葉規(guī)律性的開(kāi)合[3]。

頸內(nèi)靜脈局部解剖證實(shí)，頸內(nèi)靜脈穿刺置管困難與頸內(nèi)靜脈瓣有關(guān)[3]。頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈，左側(cè)頭臂靜脈較長(zhǎng)，向右轉(zhuǎn)彎才可通上腔靜脈，而右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗，與頭臂靜脈幾乎成一條直線(xiàn)通上腔靜脈，因此臨床常規(guī)選右側(cè)頸內(nèi)靜脈施行穿刺置管[3]。盡管本研究采取可提高成功率的高位點(diǎn)穿刺對(duì)本例患者行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，然而該例右側(cè)頸內(nèi)靜脈瓣位置偏高，導(dǎo)致導(dǎo)絲置入未到相應(yīng)刻度即遇到阻力，導(dǎo)絲前端置入困難，隨后調(diào)整針尖角度和方向以及更換操作者再次操作均未能成功置入。在這種情況下，偶有在超聲引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)絲方向成功置入導(dǎo)絲及置管的成功案例。然而，遇到阻力時(shí)仍強(qiáng)行推送導(dǎo)絲可導(dǎo)致導(dǎo)絲在管腔內(nèi)彎曲打折，或造成頸內(nèi)靜脈瓣損傷、撕脫、血管內(nèi)壁損傷，甚至穿透血管壁到達(dá)皮下彎曲纏繞，最終發(fā)生難以拔出導(dǎo)絲的嚴(yán)重后果[4]；強(qiáng)行置入致導(dǎo)絲進(jìn)入皮下組織意外嵌頓時(shí)，需要在X線(xiàn)和CT檢查下聯(lián)合外科醫(yī)師取出導(dǎo)絲，盡管可以避免產(chǎn)生其他不良后果，但同時(shí)給患者造成重創(chuàng)[5-6]。另外，既往研究報(bào)道，頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，如動(dòng)靜脈損傷、氣胸、血腫、神經(jīng)損傷等[7-8]。鑒于此，本例停止行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。

B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)監(jiān)測(cè)很大程度上避免了深靜脈置管盲目穿刺帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)能對(duì)血管進(jìn)行精準(zhǔn)定位，觀察動(dòng)靜脈血管的相對(duì)位置，并能清晰地監(jiān)測(cè)穿刺針的走向和深度，很大程度上提高了頸內(nèi)靜脈穿刺的安全性和準(zhǔn)確性，從而提高了穿刺成功率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了操作時(shí)間，減少了患者的痛苦[9]。本案例在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺定位：穿刺時(shí)，實(shí)時(shí)監(jiān)控了解靜脈深淺及其直徑，明確穿刺針的走向及動(dòng)靜脈的相對(duì)位置關(guān)系，而避免穿刺時(shí)過(guò)度壓迫靜脈導(dǎo)致穿刺針穿透靜脈壁，或動(dòng)脈正好位于靜脈下方時(shí)，導(dǎo)致動(dòng)脈損傷；在導(dǎo)絲推送過(guò)程中，可監(jiān)視針尖前端是否位于靜脈正中，導(dǎo)絲前端是否可順利置入靜脈并延伸，避免導(dǎo)絲深度過(guò)深影響心電活動(dòng)，或過(guò)淺導(dǎo)致置管時(shí)滑脫最終置管失敗，亦可避免導(dǎo)絲穿透血管壁導(dǎo)致血腫、氣胸、神經(jīng)損傷等。通過(guò)B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)，最終避免了強(qiáng)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管的傷害，改為超聲引導(dǎo)下左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，一次成功。

總之，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)有助于深靜脈置管的穿刺定位，當(dāng)頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)絲推送困難時(shí)，可借助B超引導(dǎo)查找可能的原因，同時(shí)應(yīng)考慮是否與該側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)頸靜脈瓣的位置有關(guān)。在頸內(nèi)靜脈穿刺過(guò)程中，導(dǎo)絲推送有阻力時(shí)切不可盲目、暴力、強(qiáng)行置入導(dǎo)絲，以避免產(chǎn)生不良后果，給患者造成傷害。