楊德斌，姚曉華，王靜，孟盈，王迎春

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲科，上海 201800；

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。除斑塊引起管腔狹窄外，斑塊的性質(zhì)在腦卒中的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著更重要的作用[3]。既往研究表明，與動(dòng)脈狹窄程度相比，評(píng)估斑塊性質(zhì)對(duì)判斷卒中具有更高的臨床價(jià)值[4]。評(píng)估斑塊易損性一直是臨床研究的熱點(diǎn)，有學(xué)者指出檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管生成可作為診斷易損斑塊的標(biāo)志物[5-6]。超微血流成像（superb micro-vascular imaging，SMI）是一種新型血流成像技術(shù)，在不使用造影劑的情況下具有較強(qiáng)的檢測(cè)低速血流的能力[7]。本研究采用SMI檢測(cè)斑塊內(nèi)的新生血管并分級(jí)，探討 SMI技術(shù)診斷缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年10月－2017年9月上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的急性缺血性腦卒中伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者101例的臨床資料，并納入卒中組。所有患者經(jīng)超聲證實(shí)至少一側(cè)存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，急性缺血性腦卒中均符合2014中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男 58例，女 43例；年齡 40～82歲，平均（76.04±10.82）歲。同期選擇近12個(gè)月內(nèi)無短暫性腦缺血發(fā)作，頭顱CT或MR檢查證實(shí)未發(fā)生腦梗死，超聲提示存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者48例納入無癥狀組，其中男27例，女21例；年齡39～80歲，平均（67.06±8.59）歲。所有研究對(duì)象均排除超聲造影禁忌證、近期患有感染性疾病以及有免疫性疾病、腫瘤、外周血管閉塞性疾病、肝腎功能不全、心力衰竭等病史。收集患者的血脂指標(biāo)（膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白α）及超敏C-反應(yīng)蛋白水平；記錄受檢者的吸煙史、糖尿病史及高血壓史。

兩組研究對(duì)象性別、斑塊厚度、脂蛋白α、高密度脂蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而年齡、超敏C-反應(yīng)蛋白、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、吸煙史、高血壓史、糖尿病史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

1.2 儀器與方法 SMI檢查采用Toshiba Aplio500超聲成像儀，PLT-1005BT線陣探頭，頻率5～10 MHz，配備 SMI成像軟件。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）采用GE Logiq E8超聲成像儀，為9L4線陣探頭，頻率4～9 MHz。

選取最厚的低回聲或以等回聲為主的混合回聲斑塊作為SMI的觀察對(duì)象，并記錄目標(biāo)斑塊的位置、厚度。二維超聲清晰顯示斑塊圖像后，囑患者平靜呼吸，切換到mSMI成像模式，分別采用橫切面及縱切面觀察斑塊，并錄像留圖?；胤艅?dòng)態(tài)圖像，觀察斑塊內(nèi)有無新生血管并分級(jí)，新生血管的定義為橫切面或縱切面可見線狀強(qiáng)回聲，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為，0級(jí)：斑塊內(nèi)無強(qiáng)回聲；I級(jí)：斑塊內(nèi)可見1個(gè)或數(shù)個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；II級(jí)：斑塊內(nèi)可見點(diǎn)狀及1～2處短線樣強(qiáng)回聲；III級(jí)：斑塊內(nèi)可見多處線狀強(qiáng)回聲，并貫穿或大部分貫穿斑塊[8]。

CEUS造影劑采用SonoVue（聲諾維，意大利博萊科公司）微泡，選擇同期SMI檢測(cè)的斑塊行造影檢查。經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注造影劑2.0 ml，注入造影劑后立即推注5 ml生理鹽水，同時(shí)啟動(dòng)造影模式，固定探頭，避免人為移動(dòng)，觀察斑塊的增強(qiáng)情況，并錄像留圖以備后續(xù)分析。采用造影分析軟件分析圖像，人工描繪與斑塊大小、形態(tài)及位置一致的感興趣區(qū)（ROI）。根據(jù)函數(shù)Y（t）=At·e-kt+B自動(dòng)生成頸動(dòng)脈斑塊時(shí)間-強(qiáng)度曲線，其中Y代表時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度，k代表造影劑渡越時(shí)間斜率，A代表峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI），B代表曲線原點(diǎn)截距處基礎(chǔ)強(qiáng)度（basal intensity，BI）[9]。獲得達(dá)峰時(shí)間（time-to-peak，TTP），根據(jù)公式（1）計(jì)算斑塊的增強(qiáng)強(qiáng)度（enhancement intensity，EI）[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組資料t檢驗(yàn)；分類變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)；不符合參數(shù)統(tǒng)計(jì)條件的數(shù)據(jù)及等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；SMI等級(jí)與EI的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析。多因素分析采用Logistic回歸，將單因素分析P＜0.1的變量作為候選變量放入Logistic回歸方程，Logistic回歸變量篩選采用條件向前法，變量納入標(biāo)準(zhǔn)為 0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為 0.1。應(yīng)用MedCalc軟件繪制受試者工作特性（ROC）曲線評(píng)價(jià)SMI分級(jí)和EI診斷缺血性腦卒中的價(jià)值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卒中組與無癥狀組SMI血管分級(jí)比較 卒中組與無癥狀組0級(jí)分別有2例、10例，I級(jí)14例、28例，II級(jí)40例、8例，III級(jí)45例、2例。卒中組主要以II級(jí)、III級(jí)為主（圖1B），無癥狀組主要以0級(jí)、I級(jí)為主（圖2B），卒中組SMI分級(jí)明顯高于無癥狀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-8.098，P＜0.001）。見表1。

2.2 超聲造影圖像 卒中組與無癥狀組斑塊TTP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.618，P=0.108），EI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.526，P＜0.001）。見表1、圖1C及圖2C。

2.3 SMI分級(jí)與EI的相關(guān)性 SMI分級(jí)與EI呈顯著正相關(guān)（rs=0.802，P＜0.001），見圖3。

表1 兩組受檢者臨床資料比較

圖1 男，77歲，腦卒中。常規(guī)二維圖像縱切面示混合性斑塊（箭，A）；SMI圖像橫切面示多處短線狀強(qiáng)回聲（箭），SMI II級(jí)（B）；超聲造影定量分析曲線示TTP=12.84 s、PI=-45.81 db、BI=-59.00 db、EI=13.19 db（C）

圖2 男，72歲，無癥狀患者。二維圖像縱切面示低回聲斑塊（箭，A）；SMI圖像縱切面示點(diǎn)線狀強(qiáng)回聲（箭），SMI I級(jí)（B）；超聲造影定量分析曲線示TTP=13.38 s、PI=-51.48 db、BI=-58.93 db、EI=7.45 db（C）

圖3 頸動(dòng)脈硬化斑塊SMI分級(jí)與EI的相關(guān)性

2.4 Logistic回歸分析 年齡、超敏C-反應(yīng)蛋白、高血壓史、EI、SMI分級(jí)均為發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

2.5 SMI分級(jí)和EI診斷缺血性腦卒中的ROC曲線分析 ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，SMI分級(jí)診斷斑塊患者發(fā)生缺血性腦卒中的曲線下面積（AUC）為 0.851（95%CI0.787～0.907），最佳診斷點(diǎn)為≥II級(jí)，其敏感度為84.2%、特異度為79.2%；EI診斷斑塊患者發(fā)生缺血性腦卒中的 AUC為 0.869（95%CI0.804～0.918），最佳診斷點(diǎn)為 9.56 db，其敏感度為76.2%、特異度為85.4%，兩者效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.495，P=0.6203）。見圖4。

表2 腦梗死危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

圖4 SMI分級(jí)和EI診斷缺血性腦卒中的ROC曲線

3 討論

超聲是檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊的首選方法，可根據(jù)斑塊形態(tài)、回聲、纖維帽厚度及完整性評(píng)價(jià)斑塊的穩(wěn)定性。然而常規(guī)超聲對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)要求高，易受主觀因素影響，有時(shí)不能顯示部分潰瘍斑塊和斑塊內(nèi)出血，對(duì)于評(píng)價(jià)斑塊的易損性具有一定的局限性[10]。斑塊內(nèi)新生血管生成是斑塊易損性的重要特征。新生血管易誘發(fā)斑塊內(nèi)出血、炎癥細(xì)胞聚集導(dǎo)致破裂[11]。斑塊內(nèi)新生血管豐富則更易發(fā)生腦血管意外[1,8]。因此，盡早了解斑塊內(nèi)新生血管豐富程度對(duì)評(píng)估患者缺血性腦卒中具有重要價(jià)值。CEUS可以敏感地檢測(cè)出斑塊內(nèi)的新生血管，半定量或定量分析新生血管密度，判斷斑塊的穩(wěn)定性，有助于預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的發(fā)生[1,6,8,12-15]。然而CEUS具有一定的局限性，造影劑存在過敏的風(fēng)險(xiǎn)，檢查費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且費(fèi)用昂貴[10,16]。因此，尋求一種便捷、無風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估技術(shù)更為迫切。

SMI技術(shù)具有較強(qiáng)的檢查斑塊內(nèi)新生血管低速血流的能力[8,17-18]，但其能否用于評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊患者發(fā)生缺血性腦卒中尚無定論。本研究通過 SMI技術(shù)檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)的新生血管，分析其在評(píng)估斑塊患者發(fā)生缺血性卒中的價(jià)值，結(jié)果顯示 SMI分級(jí)與EI呈顯著正相關(guān)，表明SMI等級(jí)越高，斑塊內(nèi)的新生血管越豐富，提示SMI分級(jí)能客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)新生血管密度。兩組患者的 SMI分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，缺血性腦卒中組SMI分級(jí)主要以II級(jí)、III級(jí)為主，無癥狀組主要以0級(jí)、I級(jí)為主，表明斑塊SMI等級(jí)越高，與缺血性腦卒中的發(fā)生關(guān)系越密切，提示臨床可將 SMI等級(jí)指標(biāo)作為評(píng)估腦卒中發(fā)生的潛在指標(biāo)。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，EI、超敏C-反應(yīng)蛋白及 SMI等級(jí)均為患者發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，一方面EI和超敏C-反應(yīng)蛋白的風(fēng)險(xiǎn)與其他研究相符，提示研究的可靠性[6,19-20]；另一方面SMI等級(jí)可以作為缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，SMI等級(jí)越高，缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高。上述研究結(jié)果提示可將斑塊內(nèi)新生血管 SMI等級(jí)作為缺血性腦卒中發(fā)生的評(píng)價(jià)指標(biāo)。血脂、吸煙史、糖尿病等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素未進(jìn)入回歸方程，可能與本研究樣本選擇僅局限于頸動(dòng)脈硬化斑塊患者有關(guān)。

通過ROC曲線對(duì)比分析EI和SMI等級(jí)診斷缺血性腦卒中的效能，AUC分別為0.869、0.851，兩者效能相當(dāng)，均可以作為診斷腦卒中的有效指標(biāo)，其中SMI的最佳診斷點(diǎn)是II級(jí)，推測(cè)SMI為II級(jí)、III級(jí)患者更易發(fā)生缺血性腦卒中，應(yīng)指導(dǎo)臨床積極干預(yù)。與CEUS相比，SMI技術(shù)更便捷、易于推廣，故提示臨床可運(yùn)用SMI對(duì)斑塊進(jìn)行早期篩查。

本研究存在一定的局限性：①SMI對(duì)微血管的檢查結(jié)果為半定量分析，具有一定的主觀性，與操作者的熟練程度有關(guān)，且結(jié)果易受斑塊內(nèi)鈣化的影響[15]；②研究人員的配比相差較大，無癥狀組人員較少；③本研究?jī)H選擇最厚的斑塊作為研究對(duì)象，并不一定是造成發(fā)病的責(zé)任斑塊，造成結(jié)果的假陽性。為進(jìn)一步明確研究結(jié)果，后續(xù)研究計(jì)劃建立頸動(dòng)脈斑塊動(dòng)物模型，以病理結(jié)果作為斑塊破裂的標(biāo)準(zhǔn)，從而準(zhǔn)確比較SMI和CEUS的診斷效能。

總之，SMI技術(shù)能夠客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)斑塊內(nèi)新生血管密度，并可作為缺血性腦卒中發(fā)生的評(píng)價(jià)指標(biāo)，為早期診治缺血性腦卒中提供依據(jù)。