李茜，茍康，杜翔

（陜西省咸陽市中心醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.普通外科；3.神經(jīng)內(nèi)科，陜西 咸陽 712000）

食管異物嵌頓多發(fā)生于食管的3個(gè)生理性狹窄處，其中又以食管入口處最為常見[1]。食管管腔相對(duì)狹小，傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下取出異物過程中，因內(nèi)鏡下視野暴露不良導(dǎo)致操作困難或操作時(shí)間明顯延長的病例時(shí)有發(fā)生，一定程度上影響了內(nèi)鏡下治療的效果。近年有報(bào)道提倡：內(nèi)鏡頭端安裝透明帽輔助進(jìn)行食管異物內(nèi)鏡下取出治療[2-3]。為進(jìn)一步明確透明帽輔助內(nèi)鏡下食管異物取出治療術(shù)的療效及安全性，通過Meta分析來評(píng)價(jià)透明帽輔助內(nèi)鏡取出食管異物的療效。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 Pubmed、Web of Knowledge、CNKI、Cochrane圖書館對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，時(shí)間從建庫到2017年12月的文獻(xiàn)，并且對(duì)入選研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索，必要時(shí)與文獻(xiàn)作者聯(lián)系以獲得相關(guān)資料。中文檢索詞“透明帽”“食管異物”“內(nèi)鏡”及英文檢索詞“transparent cap”“esophageal foreign body”“endoscopic”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①公開發(fā)表的關(guān)于透明帽輔助內(nèi)鏡下取出食管異物的臨床對(duì)照研究；②語種為中文或英文；③研究指標(biāo)包括治療成功情況、內(nèi)鏡下視野清晰度、患者耐受性和并發(fā)癥等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、文摘、講座、個(gè)案報(bào)道、書信類；②未涉及或較少涉及本文所需觀察指標(biāo)的文獻(xiàn)；③同一臨床研究早期的發(fā)表文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)估

通過2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選試驗(yàn)，提取數(shù)據(jù)。如果出現(xiàn)分歧，通過討論或者第三者解決。對(duì)入選的文獻(xiàn)采用Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[4]：總分≤2分為低質(zhì)量文章，≥3分為高質(zhì)量文章。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；對(duì)同類研究的各亞組進(jìn)行Meta分析，如納入研究各亞組之間無異質(zhì)性（P＞0.05，且I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型，反之存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料計(jì)算比值比（O）值及其95%可信區(qū)間（CI）。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為保證Meta分析結(jié)論的穩(wěn)定性，需進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 符合納入條件的文獻(xiàn)資料

根據(jù)檢索式及檢索詞，最初共檢索出69篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀題目、摘要、入選文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)文獻(xiàn)的要求，排除53篇文獻(xiàn)（其中8篇文獻(xiàn)未設(shè)對(duì)照組，12篇病例分析，10篇屬于治療體會(huì)，6篇文獻(xiàn)未涉及本文所需資料，10篇護(hù)理體會(huì)，7篇文獻(xiàn)重復(fù)），可能符合標(biāo)準(zhǔn)的有16篇文獻(xiàn)。經(jīng)閱讀全文，7篇文獻(xiàn)提取資料較少，最終入選9篇文獻(xiàn)共1 103例病例進(jìn)行分析（圖1）。納入文獻(xiàn)Jadad評(píng)分均≥3分，為高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的一般情況及文獻(xiàn)特征見表1。

2.2 不同指標(biāo)的綜合評(píng)估

2.2.1 透明帽組和傳統(tǒng)組取出食管異物成功率比較 9項(xiàng)研究[4-12]全部納入取出食管異物成功情況。各研究資料具有同質(zhì)性（P=1.000，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型計(jì)算，合并O（95%CI）=8.58（4.49～16.38），結(jié)果表明：透明帽組和傳統(tǒng)組取出食管異物成功率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示透明帽輔助內(nèi)鏡下取出食管異物成功率更高。見圖2。

2.2.2 透明帽組和傳統(tǒng)組取出食管異物的操作視野清晰度比較 9項(xiàng)研究[4-12]全部納入取出食管異物內(nèi)鏡下操作視野清晰度情況。各研究資料具有同質(zhì)性（P=0.180，I2=29%），采用固定效應(yīng)模型計(jì)算，合并O（95%CI）=7.35（5.20～ 10.40），結(jié)果表明：透明帽組和傳統(tǒng)組取出食管異物內(nèi)鏡下操作視野清晰度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示透明帽輔助內(nèi)鏡下取出食管異物內(nèi)鏡下操作視野更清晰。見圖3。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Literature screening process

表1 納入研究的一般情況及文獻(xiàn)特征Table 1 The general situation and the literature characteristics of included studies

2.2.3 透明帽組和傳統(tǒng)組取出食管異物出現(xiàn)并發(fā)癥的比較 有8項(xiàng)研究[4-9，11-12]納入取出食管異物出現(xiàn)并發(fā)癥情況。各研究資料具有同質(zhì)性（P=0.780，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型計(jì)算，合并O（95%CI）=0.34（0.25～0.46），結(jié)果表明：透明帽組和傳統(tǒng)組取出食管異物并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示透明帽輔助內(nèi)鏡下取出食管異物并發(fā)癥發(fā)生率低。見圖4。

圖2 透明帽組和傳統(tǒng)組取出食管異物成功率比較的森林圖Fig.2 Forest plot of comparison of successful rate between the transparent cap group and traditional group

圖3 透明帽組和傳統(tǒng)組內(nèi)鏡下視野清晰度比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of endoscopic visual clarity between the transparent cap group and traditional group

2.2.4 透明帽組和傳統(tǒng)組取出食管異物患者耐受性比較 有7項(xiàng)研究[4-9，12]納入取出食管異物患者耐受性情況。各研究資料具有同質(zhì)性（P=0.890，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型計(jì)算，合并O（95%CI）=2.78（2.08～3.72），結(jié)果表明：透明帽組和傳統(tǒng)組取出食管異物患者耐受性比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示透明帽輔助內(nèi)鏡下取出食管異物患者耐受性好。見圖5。

2.3 敏感性分析

分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型估算各研究合并后的值，各結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（取出異物成功情況分別采用固定及隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算，P值分別為P=0.000和P=0.000；取出異物操作視野清晰度情況其值為P=0.000和P=0.000；取出異物出現(xiàn)并發(fā)癥情況其值為P=0.000和P=0.000；取出異物患者耐受性其值為P=0.000和P=0.000）。

2.4 發(fā)表偏倚分析

采用漏斗圖對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果提示取出食管異物操作視野清晰度、患者耐受性研究文獻(xiàn)均對(duì)稱分布，表明發(fā)表偏倚較??；取出食管異物成功率、并發(fā)癥文獻(xiàn)對(duì)稱性較低，可能存在一定的發(fā)表偏倚。見圖6～9。

圖4 透明帽組和傳統(tǒng)組取出食管異物并發(fā)癥發(fā)生率的比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparison of complication rate between the transparent cap group and traditional group

圖5 透明帽組和傳統(tǒng)組取出食管異物患者耐受性比較的森林圖Fig.5 Forest plot of comparison of patient tolerance between the transparent cap and traditional groups

圖6 食管異物取出成功率漏斗圖Fig.6 Funnel plot of successful rate of removal of esophageal foreign body

圖7 食管異物取出時(shí)操作視野清晰度漏斗圖Fig.7 Funnel plot of visual clarity of removal of esophageal foreign body

圖8 食管異物取出并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖Fig.8 Funnel plot of complication rate of removal of esophageal foreign body

圖9 食管異物取出患者耐受性漏斗圖Fig.9 Funnel plot of patient tolerance of removal of esophageal foreign body

3 討論

食管異物嵌頓是較為常見的消化內(nèi)科急癥，常由于患者被動(dòng)性（進(jìn)食不當(dāng)）或主動(dòng)性（精神疾病患者和犯罪嫌疑人等有意吞食）吞食異物，如棗核、骨頭、假牙及刀片等，致異物嵌頓于食管腔內(nèi)。嚴(yán)重的食管異物可并發(fā)食管穿孔、食管氣管瘺、縱隔膿腫，甚至異物刺破主動(dòng)脈周邊大血管危及生命。因此，食管異物嵌頓一經(jīng)臨床確診需立即進(jìn)行處理[13]。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，食管異物的內(nèi)鏡下處理具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快和費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)具備診斷和治療的雙重價(jià)值。原則上，可耐受內(nèi)鏡操作且無并發(fā)癥的普通上消化道異物均適合內(nèi)鏡下處理[13-15]。

隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展及新型附件設(shè)備的研發(fā)應(yīng)用，內(nèi)鏡下診療的范圍在逐步擴(kuò)大。作為一個(gè)小型的輔助性附件，透明帽在內(nèi)鏡診療過程中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，最早被應(yīng)用于窄帶成像內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)等[16-18]。目前，有文獻(xiàn)報(bào)道了透明帽在食管異物取出術(shù)中的應(yīng)用[19]，現(xiàn)為了進(jìn)一步探討透明帽輔助內(nèi)鏡取出食管異物的療效，本文檢索相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行Meta分析。

因食管管腔相對(duì)狹小，其中又以食管入口處狹窄最為明顯，加之異物嵌頓于此引起的局部炎癥水腫問題，內(nèi)鏡操作誘發(fā)食管痙攣、收縮等，均會(huì)使得傳統(tǒng)內(nèi)鏡下異物取出操作過程中，清晰視野的保持變得極為困難，這也是內(nèi)鏡下異物取出失敗或出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的重要原因之一[20-22]。故本研究選取治療成功情況、內(nèi)鏡下視野清晰度、并發(fā)癥和患者耐受性等方面進(jìn)行Meta分析，來探討透明帽輔助內(nèi)鏡取出食管異物的療效，以便透明帽在內(nèi)鏡下取出食管異物中的推廣應(yīng)用。

本文Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：透明帽輔助內(nèi)鏡下食管異物取出術(shù)與傳統(tǒng)內(nèi)鏡下異物取出術(shù)相比，異物取出成功率高、并發(fā)癥低、內(nèi)鏡下視野清晰度更佳、患者耐受性好。透明帽的使用，首先是可獲得較為清晰的內(nèi)鏡下操作視野，盡量避免操作性的黏膜損傷；其次，通過調(diào)整鏡身頭端方向并配合負(fù)壓吸引可使部分嵌頓異物的一側(cè)與食管黏膜順利分離，降低操作難度；最后，由于安裝了透明帽，一定程度上延長了鏡身，增大了摩擦力，使得鏡身的穩(wěn)定性進(jìn)一步提高（內(nèi)鏡不易脫出）。

綜上所述，應(yīng)用透明帽輔助進(jìn)行內(nèi)鏡下食管異物取出的治療效果顯著，此種操作方式可獲得更好的內(nèi)鏡下操作視野，一定程度上降低了異物取出的難度，患者耐受性好，是一種簡(jiǎn)便、安全、有效、可行的內(nèi)鏡下治療方法。另外，由于透明帽臨床極易獲取，亦有商品可自制，經(jīng)濟(jì)成本較低，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。