季立，吳敬東

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 耳鼻喉科，江蘇 常州 213000）

慢性鼻竇炎伴鼻息肉是鼻竇的慢性化膿性炎癥及反復(fù)炎癥刺激導(dǎo)致的鼻黏膜水腫，藥物的保守治療效果不佳，病情反復(fù)，遷延不愈[1]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療因?yàn)榫哂懈纳票丘つば螒B(tài)與功能、構(gòu)建良好通氣與引流的優(yōu)勢(shì)，在慢性鼻竇炎伴鼻息肉的治療中療效確切。但是，術(shù)后囊泡和肉芽的形成、黏膜上皮水腫和疼痛、分泌物稠厚、鼻黏膜粘連和術(shù)腔鼻黏膜的上皮化延遲等問題一直不能有效解決，影響手術(shù)療效和鼻黏膜功能恢復(fù)，甚至引起復(fù)發(fā)，逐漸受到廣泛重視[2]。重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（recombinant human basic fibroblast growth factor，rh-bFGF）是與天然產(chǎn)物的活性高度一致的重組衍生物，有促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖和分泌纖維與基質(zhì)的作用[3]。有研究報(bào)道，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（recombinant bovine basic fibroblast growth factor，rb-bFGF）可有效促進(jìn)鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)區(qū)黏膜的修復(fù)[4]。本研究將rh-bFGF用于慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后的局部藥物治療，觀察其在創(chuàng)面愈合中的作用，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月－2017年9月在本院接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者192例。其中，男101例，女91例，年齡18～62歲，平均（42.83±12.61）歲，病程1～15年，平均（5.47±2.83）年；Ⅰ型1期26例，Ⅰ型2期45例，Ⅰ型3期19例，Ⅱ型1期29例，Ⅱ型2期42例，Ⅱ型3期20例，Ⅲ型11例；病情嚴(yán)重程度Ⅰ級(jí)69例，Ⅱ級(jí)72例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)21例。將患者按接收手術(shù)順序隨機(jī)分為兩組，每組96例患者。對(duì)照組患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理，不使用rh-bFGF治療，其中男51例，女45例，平均（43.17±13.54）歲，病程1～14年，平均（4.95±2.16）年，Ⅰ型1期13例，Ⅰ型2期23例，Ⅰ型3期9例，Ⅱ型1期15例，Ⅱ型2期21例，Ⅱ型3期10例，Ⅲ型5例；病情嚴(yán)重程度Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)11例。觀察組患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理的同時(shí)使用rh-bFGF治療，其中男50例，女46例，平均（42.42±11.33）歲，病程2～15年，平均（5.69±2.17）年，Ⅰ型1期13例，Ⅰ型2期22例，Ⅰ型3期10例，Ⅱ型1期14例，Ⅱ型2期21例，Ⅱ型3期10例，Ⅲ型6例，病情嚴(yán)重程度Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)10例。兩組患者的年齡、性別、病程、臨床分期分型和病情嚴(yán)重程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者均簽署書面知情同意書并自愿完成隨訪。

1.2 治療方法

對(duì)照組行鼻內(nèi)鏡Messer-klinger術(shù)治療。根據(jù)鼻腔CT掃描結(jié)果確定手術(shù)范圍，依據(jù)患者情況選擇全麻或蝶腭神經(jīng)與鼻甲后端浸潤(rùn)麻醉加鼻腔表面麻醉?；颊叱恃雠P位，鼻內(nèi)鏡直視下切除息肉和上頜竇開口處鉤突的尾段組織，開放上頜竇口，上頜竇口及上頜竇黏膜發(fā)生粘連和水腫或有較大息肉、瘢痕等增生組織的患者則擴(kuò)大上頜竇完整切除鉤突，篩泡肥大阻塞額隱窩的患者則徹底切除篩泡，開放蝶竇、篩竇、額竇，切除過程中注意保留竇腔正常黏膜，避免過度撕扯造成人為損傷，同時(shí)對(duì)解剖結(jié)果變異的患者進(jìn)行矯正。術(shù)后常規(guī)抗生素治療，每日用生理鹽水對(duì)鼻腔進(jìn)行沖洗。觀察組行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療方法同對(duì)照組，術(shù)后每日將rh-bFGF（商品名蓋扶，南海朗肽制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20040053）干粉用生理鹽水稀釋后沖洗鼻腔，隨后浸潤(rùn)明膠海綿貼附于患者術(shù)區(qū)，每日更換時(shí)觀察鼻黏膜修復(fù)情況，連續(xù)使用至出院（1周左右），出院后改用噴劑的形式用藥，持續(xù)應(yīng)用至術(shù)腔黏膜完全上皮化。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的術(shù)區(qū)黏膜完全上皮化時(shí)間和比率、療效和并發(fā)癥。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：痊愈：患者鼻塞和頭痛等癥狀消失，內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示各竇口開放良好，無狹窄或閉鎖，術(shù)腔黏膜上皮化，未見膿性分泌物；有效：患者鼻塞和頭痛等癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查可見竇腔內(nèi)部分黏膜肥厚和水腫，或有肉芽組織形成，可見少量膿性分泌物；無效：患者鼻塞和頭痛等癥狀無改善或加重，內(nèi)鏡檢查可見竇口狹窄或閉鎖，術(shù)腔黏膜肥厚和粘連，可見息肉形成和膿性分泌物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鼻腔黏膜完全上皮化時(shí)間與例數(shù)比較

觀察組鼻腔黏膜完全上皮化時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=30.21，P=0.000）；觀察組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)鼻腔黏膜完全上皮化例數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.04，P=0.005）。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.88，P=0.000）。見表2。

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組96例患者中出現(xiàn)上頜竇開口狹窄2例，鼻腔粘連5例，篩竇炎4例；觀察組96例患者中出現(xiàn)篩竇炎1例，兩組患者中均未見息肉復(fù)發(fā)。

表1 兩組患者鼻腔黏膜完全上皮化時(shí)間與例數(shù)比較Table 1 Comparison of complete epithelialization time and number of nasal mucosa between the two groups

表2 兩組患者臨床療效比較 例（%）Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups n（%）

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)會(huì)對(duì)手術(shù)腔的鼻黏膜造成一定程度的損傷，需要術(shù)后鼻腔黏膜自主修復(fù)[6]。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黏膜創(chuàng)傷愈合包括局部炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖分化與組織形成和細(xì)胞重建三個(gè)重要階段，損傷部位的組織細(xì)胞旁分泌多種促創(chuàng)面愈合的因子，其中rh-bFGF可以作用于與創(chuàng)傷相關(guān)的所有細(xì)胞，通過與細(xì)胞上受體特異性結(jié)合發(fā)揮調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)的作用，特別是促進(jìn)黏膜上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的再生與修復(fù)作用[7]。有研究證實(shí)，rh-bFGF對(duì)新發(fā)創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面的修復(fù)均有明顯促進(jìn)作用，通過誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞遷移至創(chuàng)傷區(qū)域，促進(jìn)成纖維細(xì)胞分泌纖維和基質(zhì)，加快局部增生修復(fù)[8]。但體外實(shí)驗(yàn)研究表明，創(chuàng)傷組織的自主修復(fù)是一個(gè)緩慢的過程，甚至無法達(dá)到自愈的水平，外源添加rh-bFGF可以對(duì)組織修復(fù)起到啟動(dòng)與加速的作用[9]。有學(xué)者將rb-bFGF作為噴劑應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)鼻黏膜上皮化的時(shí)間明顯縮短，電鏡技術(shù)觀察鼻黏膜表面上皮發(fā)現(xiàn)纖毛細(xì)胞分布趨向均勻整齊[10-11]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)，rh-bFGF還可通過促進(jìn)毛細(xì)血管的再生來改善創(chuàng)面局部血液循環(huán)，從血液供應(yīng)角度促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[12-13]。因此，本研究將rh-bFGF作為鼻內(nèi)鏡術(shù)后的治療藥物，不僅縮短了鼻黏膜完全上皮化的時(shí)間，也提高了完全上皮化的比率。

近年來，學(xué)者們不僅從生長(zhǎng)因子的角度研究促進(jìn)黏膜類創(chuàng)面修復(fù)的課題，也逐漸開始關(guān)注創(chuàng)面的濕潤(rùn)程度對(duì)修復(fù)的影響。有研究表明，處于干性環(huán)境的創(chuàng)口表面容易結(jié)痂，痂皮阻礙了表皮細(xì)胞的正常遷移，從而延長(zhǎng)了創(chuàng)面愈合速度；而濕潤(rùn)的創(chuàng)面環(huán)境不僅可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等因子的分泌，而且還有助于局部形成相對(duì)低氧的微酸環(huán)境來抑制病菌的生長(zhǎng)，從而促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增生和分泌[14-15]。因此，本研究不再沿用以往rb-bFGF的噴劑或滴劑給藥方式，而是在術(shù)后每日應(yīng)用rh-bFGF溶液沖洗鼻腔的同時(shí)，將浸潤(rùn)了rh-bFGF溶液的明膠海綿貼附于術(shù)區(qū)，這不僅有止血效果，還能持續(xù)保持手術(shù)區(qū)域的濕性環(huán)境，促進(jìn)鼻黏膜上皮的修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生完全上皮化的患者有95.83%，明顯高于對(duì)照組的83.33%，且觀察組患者上皮化所用時(shí)間比對(duì)照組縮短近2周，說明rhbFGF確實(shí)可以明顯加速創(chuàng)面的修復(fù)，復(fù)查期間間斷內(nèi)鏡下觀察鼻黏膜的形態(tài)變化情況發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)腔黏膜在上皮化的過程中，創(chuàng)口表面沒有血痂附著，減輕了患者術(shù)后換藥的痛苦。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用rh-bFGF輔助治療可以加速鼻黏膜上皮化的速度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，療效顯著。