季立，吳敬東

（南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院 耳鼻喉科，江蘇 常州 213000）

慢性鼻竇炎伴鼻息肉是鼻竇的慢性化膿性炎癥及反復炎癥刺激導致的鼻黏膜水腫，藥物的保守治療效果不佳，病情反復，遷延不愈[1]。鼻內鏡手術治療因為具有改善鼻黏膜形態(tài)與功能、構建良好通氣與引流的優(yōu)勢，在慢性鼻竇炎伴鼻息肉的治療中療效確切。但是，術后囊泡和肉芽的形成、黏膜上皮水腫和疼痛、分泌物稠厚、鼻黏膜粘連和術腔鼻黏膜的上皮化延遲等問題一直不能有效解決，影響手術療效和鼻黏膜功能恢復，甚至引起復發(fā)，逐漸受到廣泛重視[2]。重組人堿性成纖維細胞生長因子（recombinant human basic fibroblast growth factor，rh-bFGF）是與天然產物的活性高度一致的重組衍生物，有促進成纖維細胞增殖和分泌纖維與基質的作用[3]。有研究報道，重組牛堿性成纖維細胞生長因子（recombinant bovine basic fibroblast growth factor，rb-bFGF）可有效促進鼻內鏡術后術區(qū)黏膜的修復[4]。本研究將rh-bFGF用于慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內鏡術后的局部藥物治療，觀察其在創(chuàng)面愈合中的作用，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月－2017年9月在本院接受鼻內鏡手術治療的慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者192例。其中，男101例，女91例，年齡18～62歲，平均（42.83±12.61）歲，病程1～15年，平均（5.47±2.83）年；Ⅰ型1期26例，Ⅰ型2期45例，Ⅰ型3期19例，Ⅱ型1期29例，Ⅱ型2期42例，Ⅱ型3期20例，Ⅲ型11例；病情嚴重程度Ⅰ級69例，Ⅱ級72例，Ⅲ級30例，Ⅳ級21例。將患者按接收手術順序隨機分為兩組，每組96例患者。對照組患者術后常規(guī)護理，不使用rh-bFGF治療，其中男51例，女45例，平均（43.17±13.54）歲，病程1～14年，平均（4.95±2.16）年，Ⅰ型1期13例，Ⅰ型2期23例，Ⅰ型3期9例，Ⅱ型1期15例，Ⅱ型2期21例，Ⅱ型3期10例，Ⅲ型5例；病情嚴重程度Ⅰ級34例，Ⅱ級36例，Ⅲ級15例，Ⅳ級11例。觀察組患者術后常規(guī)護理的同時使用rh-bFGF治療，其中男50例，女46例，平均（42.42±11.33）歲，病程2～15年，平均（5.69±2.17）年，Ⅰ型1期13例，Ⅰ型2期22例，Ⅰ型3期10例，Ⅱ型1期14例，Ⅱ型2期21例，Ⅱ型3期10例，Ⅲ型6例，病情嚴重程度Ⅰ級35例，Ⅱ級36例，Ⅲ級15例，Ⅳ級10例。兩組患者的年齡、性別、病程、臨床分期分型和病情嚴重程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均簽署書面知情同意書并自愿完成隨訪。

1.2 治療方法

對照組行鼻內鏡Messer-klinger術治療。根據(jù)鼻腔CT掃描結果確定手術范圍，依據(jù)患者情況選擇全麻或蝶腭神經與鼻甲后端浸潤麻醉加鼻腔表面麻醉。患者呈仰臥位，鼻內鏡直視下切除息肉和上頜竇開口處鉤突的尾段組織，開放上頜竇口，上頜竇口及上頜竇黏膜發(fā)生粘連和水腫或有較大息肉、瘢痕等增生組織的患者則擴大上頜竇完整切除鉤突，篩泡肥大阻塞額隱窩的患者則徹底切除篩泡，開放蝶竇、篩竇、額竇，切除過程中注意保留竇腔正常黏膜，避免過度撕扯造成人為損傷，同時對解剖結果變異的患者進行矯正。術后常規(guī)抗生素治療，每日用生理鹽水對鼻腔進行沖洗。觀察組行鼻內鏡手術治療方法同對照組，術后每日將rh-bFGF（商品名蓋扶，南海朗肽制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字S20040053）干粉用生理鹽水稀釋后沖洗鼻腔，隨后浸潤明膠海綿貼附于患者術區(qū)，每日更換時觀察鼻黏膜修復情況，連續(xù)使用至出院（1周左右），出院后改用噴劑的形式用藥，持續(xù)應用至術腔黏膜完全上皮化。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的術區(qū)黏膜完全上皮化時間和比率、療效和并發(fā)癥。療效評價標準[5]：痊愈：患者鼻塞和頭痛等癥狀消失，內鏡檢查結果顯示各竇口開放良好，無狹窄或閉鎖，術腔黏膜上皮化，未見膿性分泌物；有效：患者鼻塞和頭痛等癥狀明顯改善，內鏡檢查可見竇腔內部分黏膜肥厚和水腫，或有肉芽組織形成，可見少量膿性分泌物；無效：患者鼻塞和頭痛等癥狀無改善或加重，內鏡檢查可見竇口狹窄或閉鎖，術腔黏膜肥厚和粘連，可見息肉形成和膿性分泌物。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鼻腔黏膜完全上皮化時間與例數(shù)比較

觀察組鼻腔黏膜完全上皮化時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=30.21，P=0.000）；觀察組術后6個月內鼻腔黏膜完全上皮化例數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.04，P=0.005）。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.88，P=0.000）。見表2。

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組96例患者中出現(xiàn)上頜竇開口狹窄2例，鼻腔粘連5例，篩竇炎4例；觀察組96例患者中出現(xiàn)篩竇炎1例，兩組患者中均未見息肉復發(fā)。

表1 兩組患者鼻腔黏膜完全上皮化時間與例數(shù)比較Table 1 Comparison of complete epithelialization time and number of nasal mucosa between the two groups

表2 兩組患者臨床療效比較 例（%）Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups n（%）

3 討論

鼻內鏡手術會對手術腔的鼻黏膜造成一定程度的損傷，需要術后鼻腔黏膜自主修復[6]。組織學研究發(fā)現(xiàn)，黏膜創(chuàng)傷愈合包括局部炎癥反應、細胞增殖分化與組織形成和細胞重建三個重要階段，損傷部位的組織細胞旁分泌多種促創(chuàng)面愈合的因子，其中rh-bFGF可以作用于與創(chuàng)傷相關的所有細胞，通過與細胞上受體特異性結合發(fā)揮調控細胞生長的作用，特別是促進黏膜上皮細胞、成纖維細胞和血管內皮細胞的再生與修復作用[7]。有研究證實，rh-bFGF對新發(fā)創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面的修復均有明顯促進作用，通過誘導巨噬細胞、白細胞、成纖維細胞和內皮細胞遷移至創(chuàng)傷區(qū)域，促進成纖維細胞分泌纖維和基質，加快局部增生修復[8]。但體外實驗研究表明，創(chuàng)傷組織的自主修復是一個緩慢的過程，甚至無法達到自愈的水平，外源添加rh-bFGF可以對組織修復起到啟動與加速的作用[9]。有學者將rb-bFGF作為噴劑應用于鼻內鏡術后患者，發(fā)現(xiàn)鼻黏膜上皮化的時間明顯縮短，電鏡技術觀察鼻黏膜表面上皮發(fā)現(xiàn)纖毛細胞分布趨向均勻整齊[10-11]。動物實驗研究也發(fā)現(xiàn)，rh-bFGF還可通過促進毛細血管的再生來改善創(chuàng)面局部血液循環(huán)，從血液供應角度促進創(chuàng)面的愈合[12-13]。因此，本研究將rh-bFGF作為鼻內鏡術后的治療藥物，不僅縮短了鼻黏膜完全上皮化的時間，也提高了完全上皮化的比率。

近年來，學者們不僅從生長因子的角度研究促進黏膜類創(chuàng)面修復的課題，也逐漸開始關注創(chuàng)面的濕潤程度對修復的影響。有研究表明，處于干性環(huán)境的創(chuàng)口表面容易結痂，痂皮阻礙了表皮細胞的正常遷移，從而延長了創(chuàng)面愈合速度；而濕潤的創(chuàng)面環(huán)境不僅可以促進成纖維細胞生長因子和表皮細胞生長因子等因子的分泌，而且還有助于局部形成相對低氧的微酸環(huán)境來抑制病菌的生長，從而促進成纖維細胞的增生和分泌[14-15]。因此，本研究不再沿用以往rb-bFGF的噴劑或滴劑給藥方式，而是在術后每日應用rh-bFGF溶液沖洗鼻腔的同時，將浸潤了rh-bFGF溶液的明膠海綿貼附于術區(qū)，這不僅有止血效果，還能持續(xù)保持手術區(qū)域的濕性環(huán)境，促進鼻黏膜上皮的修復。本研究結果顯示，觀察組在術后6個月內發(fā)生完全上皮化的患者有95.83%，明顯高于對照組的83.33%，且觀察組患者上皮化所用時間比對照組縮短近2周，說明rhbFGF確實可以明顯加速創(chuàng)面的修復，復查期間間斷內鏡下觀察鼻黏膜的形態(tài)變化情況發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術腔黏膜在上皮化的過程中，創(chuàng)口表面沒有血痂附著，減輕了患者術后換藥的痛苦。

綜上所述，鼻內鏡術后應用rh-bFGF輔助治療可以加速鼻黏膜上皮化的速度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，療效顯著。