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        腦室腹腔分流術(shù)后腦積水患者再次行神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺的療效評價

        2018-12-28 08:30:26楊恒劉窗溪楊承勇熊云彪
        中國內(nèi)鏡雜志 2018年12期
        關(guān)鍵詞:療效手術(shù)

        楊恒,劉窗溪,楊承勇,熊云彪

        (貴州省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,貴州 貴陽 550002)

        梗阻性腦積水是神經(jīng)外科常見疾病,傳統(tǒng)治療方法為腦室腹腔分流術(shù),但其并發(fā)癥較多,近年來內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)(endoscopic third ventriculostomy,ETV)已成為治療梗阻性腦積水的常用方法[1]。然而,對于既往做過腦室腹腔分流手術(shù)的梗阻性腦積水患者,行ETV手術(shù)療效目前尚不清楚。本研究回顧性分析2010年6月-2016年10月貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的既往行ETV治療的梗阻性腦積水患者臨床資料?,F(xiàn)報道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組患者共102例。其中,男63例,女39例,年齡11~54歲,平均32.6歲。依據(jù)既往是否行過腦室腹腔分流手術(shù)分為兩組,首次EVT組75例,分流術(shù)后ETV組(腦室腹腔分流術(shù)后引流管堵塞或引流管外露的梗阻性腦積水患者)27例。分流術(shù)后ETV組中,男16例,女11例,年齡11~52歲,平均27.3歲;臨床癥狀:頭痛、頭暈為25例,步態(tài)不穩(wěn)6例,記憶力障礙9例,尿失禁2例,惡心嘔吐7例;所有病例均經(jīng)頭部CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)證實(shí)為梗阻性腦積水。

        1.2 手術(shù)方式

        氣管插管全麻,仰臥位,頭稍墊高,于冠狀縫前1.0 cm,中線向右側(cè)旁開2.0~3.0 cm處為中心作一弧形皮瓣,顱骨鉆小孔,切下顱骨成瓣,剪開硬膜,內(nèi)鏡穿刺導(dǎo)鞘穿刺進(jìn)入側(cè)腦室置入內(nèi)鏡[2],由室間孔進(jìn)入三腦室行ETV,造瘺部位在雙側(cè)乳頭體前方三角區(qū)最薄弱處,以雙極電凝燒灼形成小孔,再以內(nèi)鏡組織鉗鈍性分離三腦室底,并擴(kuò)大瘺口5~7 mm,注意將Liliequist膜打通,可見基底動脈及分支。對于既往行腦室腹腔分流患者,在第三腦室底造瘺術(shù)完成后,在內(nèi)鏡直視下將分流管腦室端拔除。一般小出血灶可以用生理鹽水持續(xù)沖洗止血,沖洗止血困難則可用雙極電凝止血。

        1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

        術(shù)后療效以臨床癥狀是否緩解及影像學(xué)(CT或MRI)檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。臨床癥狀緩解(和)或影像學(xué)檢查顯示腦室系統(tǒng)縮小為治療有效,臨床癥狀無改善和影像學(xué)檢查腦室系統(tǒng)無改變或擴(kuò)大為治療無效。術(shù)后1個月以內(nèi)療效為近期療效,術(shù)后1個月以上療效為遠(yuǎn)期療效。比較兩組患者的一般資料、近期和遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥(硬膜下積液、顱內(nèi)出血、發(fā)熱、顱內(nèi)感染)的發(fā)生率。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        所有資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組術(shù)前術(shù)后臨床癥狀比較

        對于術(shù)前癥狀,首次ETV組與分流術(shù)后ETV組均能得到改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥、隨訪及再次手術(shù)治療比較

        102例患者均獲隨訪3~24個月,平均11.3個月,典型病例術(shù)前術(shù)后情況見附圖。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(硬膜下積液、發(fā)熱、顱內(nèi)感染)兩組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對于近期療效兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),遠(yuǎn)期療效兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且首次ETV組療效優(yōu)于分流術(shù)后ETV組,分流術(shù)后ETV組比首次ETV組具有更高的癥狀復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率(P<0.05)。見表2。

        表1 兩組術(shù)前術(shù)后臨床癥狀比較 例(%)Table 1 Comparison of the preoperative and postoperative clinical symptoms between the two groups n(%)

        附圖 腦積水分流失敗后ETV患者術(shù)前術(shù)后影像學(xué)圖片Attached Fig. Preoperative and postoperative imaging pictures of patients with hydrocephalus undergoing ETV operation after failure of ventriculoperitoneal shunt

        表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥、隨訪及再次手術(shù)治療比較 例(%)Table 2 Comparison of postoperative complications,follow-up and reoperation between the two groups n(%)

        3 討論

        既往腦室腹腔分流手術(shù)為腦積水最常采取的手術(shù)方式,但其并發(fā)癥較多。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展,ETV治療梗阻性腦積水已成常規(guī)手術(shù)方式[3]。KEHLER等[4]認(rèn)為腦室近端梗阻引起的腦積水為三腦室底造瘺術(shù)的適應(yīng)證。梗阻性腦積水患者行三腦室底造瘺療效確切,本組75例首次行ETV手術(shù)治療的腦積水患者,近期有效率達(dá)到86.7%,遠(yuǎn)期有效率達(dá)到80.0%。對于既往行腦室腹腔分流手術(shù)的梗阻性腦積水患者,因不同原因在腦室腹腔分流管取出后再次行ETV手術(shù)仍然有效。

        本研究通過對首次ETV組與分流術(shù)后ETV組術(shù)前術(shù)后臨床癥狀的改善情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、近期和遠(yuǎn)期療效及再手術(shù)率進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn),術(shù)前癥狀首次ETV組與分流術(shù)后ETV組均能得到改善(P<0.05)。對于術(shù)后大部分并發(fā)癥(硬膜下積液、發(fā)熱、顱內(nèi)感染)發(fā)生率的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),分流術(shù)后ETV組出血率達(dá)22.2%,均為術(shù)中少量出血。對于近期療效兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),對于遠(yuǎn)期療效兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且首次ETV組療效優(yōu)于分流術(shù)后ETV組,分流術(shù)后ETV組遠(yuǎn)期療效有效率為59.3%,遠(yuǎn)小于首次ETV組。分流術(shù)后ETV組比首次ETV組具有更高的癥狀復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率(P<0.05),分流術(shù)后ETV組術(shù)后8例患者需再次手術(shù)治療,其中5例行腦室腹腔分流術(shù),3例造瘺口閉塞,再次行三腦室底造瘺,手術(shù)再調(diào)整率達(dá)29.6%。

        對于分流術(shù)后ETV組較首次ETV組存在更高的癥狀復(fù)發(fā)率可能與以下幾方面有關(guān):①分流術(shù)后ETV組較首次ETV組出血率更高,出血多為少量出血,是術(shù)中操作及拔除引流管時所致,其中分流術(shù)后ETV組中5例為拔除引流管所致,對于手術(shù)所致腦室系統(tǒng)出血的患者,由于血凝塊易堵塞造瘺口及腦脊液循環(huán)通道,繼發(fā)性腦積水發(fā)生率高[5],此為分流術(shù)后ETV組近期療效有效率低于首次ETV組的原因;②術(shù)后腦脊液中各種組織細(xì)胞分解代謝產(chǎn)物含量較高,尤其是血細(xì)胞碎片和蛋白質(zhì)等大分子,這些可堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒,促使腦室循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng),導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜纖維化,造成蛛網(wǎng)膜下腔粘連,從而阻礙腦脊液循環(huán)吸收,高紅細(xì)胞是腦損傷后發(fā)生腦積水的高危因素,其主要作用成分為紅細(xì)胞破壞釋放的血紅蛋白及其分解產(chǎn)物,可直接損傷腦組織和神經(jīng)細(xì)胞,導(dǎo)致造瘺口閉塞或腦脊液循環(huán)障礙[6],此為分流術(shù)后ETV組遠(yuǎn)期療效有效率低于首次ETV組的原因;③腰大池持續(xù)引流腦脊液3周后,夾閉腰池引流,顱內(nèi)壓升高,蛛網(wǎng)膜顆粒形態(tài)變化不明顯,仍具備腦脊液吸收功能,提示顱內(nèi)持續(xù)低壓可能影響經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒途徑以外的其他腦脊液吸收途徑[7]。因此,長期腦室腹腔分流后,患者可能會出現(xiàn)腦脊液吸收障礙,對于此類患者單純采取三腦室底造瘺治療腦積水療效欠佳,除非疏通腦脊液吸收部位,或通過造瘺疏通遠(yuǎn)端腦池,重建腦脊液循環(huán)[8]。

        綜上所述,梗阻性腦積水患者行ETV后癥狀改善明顯,失敗率相對較低,對于既往已接受分流手術(shù),再行ETV手術(shù)仍然有效,但其較首次ETV患者術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率更高,需再次手術(shù)可能性也越大。

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