向華，李海洋，李義，黃攀科，蘇銘，王謙，趙玥

（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬貴航三〇〇醫(yī)院 普通外科，貴州 貴陽 550009；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科，貴州 貴陽 550004）

膽總管結(jié)石為肝膽外科常見病及多發(fā)病，發(fā)病率近年來逐年升高。該病臨床主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、高熱和黃疸等，如不及時治療，常會引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至引起死亡[1]。在該病的治療上，手術(shù)是其最主要的治療手段，外科手術(shù)治療該病的原則在于解除梗阻、清除病灶以及通暢引流[2]。在手術(shù)方式上，既往主要采用的是開腹手術(shù)治療，盡管其療效較好，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后存在較多的并發(fā)癥，不利于術(shù)后機體恢復(fù)。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)地不斷發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)開始被廣泛應(yīng)用于各類肝膽結(jié)石的治療中，與傳統(tǒng)開腹術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[3-4]。為探討腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用優(yōu)缺點，本研究對遵義醫(yī)學(xué)院附屬貴航三〇〇醫(yī)院近年來收治的膽總管結(jié)石患者分別給予了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月－2017年12月在本院接受治療的90例膽總管結(jié)石患者，利用隨機數(shù)字表將其分成微創(chuàng)組與開腹組兩組，每組各45例，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。微創(chuàng)組中，男23例，女22例，年齡22～75歲，平均（50.80±9.20）歲；病程3個月～14年，平均（6.63±1.59）年；膽總管直徑0.9～2.6 cm，平均（1.58±0.72）cm；結(jié)石數(shù)目1～8個，平均（2.84±0.94）個。開腹組中，男21例，女24例，年齡24～75歲，平均（51.30±8.70）歲；病程2個月～14年，平均（6.44±1.62）年；膽總管直徑0.9～2.5 cm，平均（1.54±0.69）cm；結(jié)石數(shù)目1～7個，平均（2.77±0.89）個。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩超、CT或MRI檢查等確診，臨床表現(xiàn)為腹痛、寒顫、高熱和黃疸等；②近1年無重大腹腔手術(shù)史；③既往無膽道手術(shù)史；④擇期手術(shù)，非急診手術(shù)；⑤對本研究知情，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性重癥膽管炎；②心肺肝腎功能及凝血功能異常；③合并其他嚴(yán)重性疾病；④肝外膽管狹窄及占位、膽道腫瘤；⑤肝硬化門脈高壓；⑥手術(shù)禁忌證；⑦無法耐受全麻。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 微創(chuàng)組 氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，手術(shù)部位碘伏消毒，鋪巾。建立二氧化碳CO2氣腹，氣腹壓12 mmHg，三孔法操作，自劍突下緣4.0 cm、右肋緣下2.0 cm與鎖骨中線處定位穿孔位置。進(jìn)入腹腔后先對膽囊三角做解剖，游離膽囊動脈、膽囊管，暴露膽總管，結(jié)扎并離斷膽囊動脈與膽囊管。于近膽囊壺腹處夾閉膽囊管，剝離膽囊，徹底止血。顯露膽總管前壁，并縱行切開1.0 cm，吸盡膽汁，于膽總管內(nèi)置入膽道鏡，觀察結(jié)石大小、數(shù)目、部位以及十二指腸乳頭開口情況。較小結(jié)石可直接用水沖出，若結(jié)石直徑較大（＞1.5 cm），采用取石鉗或取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。探查有無結(jié)石殘留，有無狹窄、梗阻和炎癥等異常情況，隨后以生理鹽水沖洗膽道，放置T管，縫合膽總管，文氏孔留置引流管。術(shù)后常規(guī)給予營養(yǎng)支持，合理使用抗生素?；颊咔逍押髮?dǎo)尿管拔除，靜滴抗生素3 d。

1.3.2 開腹組 氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，手術(shù)部位碘伏消毒，鋪巾。切開膽總管前壁1.0～1.5 cm，取石鉗取出結(jié)石，行膽道鏡檢查，明確有無結(jié)石殘留，留置T管。合理使用抗生素。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組主要手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量和結(jié)石取出情況）、術(shù)后恢復(fù)情況（腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間和住院時間）、術(shù)后疼痛情況（術(shù)后12 h疼痛程度、鎮(zhèn)痛藥使用率）以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。其中疼痛程度采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評價，VAS總分0～10分，評分越大，表明疼痛越重。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d采集患者的空腹靜脈血，離心分離血清，低溫保存待測。氧化應(yīng)激指標(biāo)：采用黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶（super oxide dismutase，SOD），采用硫代巴比妥酸比色法檢測丙二醛（malonaldehyde，MDA），采用二硫硝基苯（disulfide nitrobenzene，DTNB）直接顯色法檢測谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）。細(xì)胞免疫功能：T淋巴細(xì)胞亞群的檢測采用流式細(xì)胞儀檢測，指標(biāo)包括CD3+、CD4+和CD8+T細(xì)胞百分率，并計算出CD4+/CD8+比值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要手術(shù)指標(biāo)比較

微創(chuàng)組手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組結(jié)石取凈率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

微創(chuàng)組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣和住院時間明顯低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后疼痛情況及并發(fā)癥情況比較

微創(chuàng)組術(shù)后12 h時VAS評分及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

微創(chuàng)組手術(shù)前后血清SOD、MDA和GSH-Px比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；開腹組術(shù)后第1天時血清SOD和GSH-Px活性明顯低于術(shù)前，MDA水平明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組主要手術(shù)指標(biāo)比較Table1 Comparison of main operative indicators between the two groups

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of postoperative recovery indicators between the two groups （±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of postoperative recovery indicators between the two groups （±s）

組別 腸鳴音恢復(fù)時間/d 肛門排氣時間/d 住院時間/d微創(chuàng)組（n =45） 1.42±0.51 1.56±0.61 7.82±1.58開腹組（n =45） 2.48±0.58 2.62±0.69 12.78±2.28 t值 14.39 12.07 18.75 P值 0.000 0.000 0.000

表3 兩組術(shù)后疼痛情況及并發(fā)癥情況比較Table 3 Comparison of postoperative pain and complications between two groups

表4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of oxidative stress parameters between the two groups （±s）

表4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of oxidative stress parameters between the two groups （±s）

注：1）與本組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與開腹組術(shù)后1 d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別 SOD/（u/ml） MDA/（u/ml） GSH-Px/u微創(chuàng)組（n =45）術(shù)前 121.35±10.86 2.69±0.56 0.77±0.12術(shù)后第1天 120.22±9.942） 2.77±0.522） 0.74±0.132）開腹組（n =45）術(shù)前 122.12±11.24 2.71±0.49 0.76±0.11術(shù)后第1天 103.44±13.451） 3.79±0.581） 0.61±0.141）

2.5 兩組免疫功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)后第1天時外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中開腹組降低更明顯（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組免疫功能指標(biāo)比較 （±s）Table 5 Comparison of immune function indicators between two groups （±s）

注：1）與本組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與開腹組術(shù)后1 d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別 CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+微創(chuàng)組（n =45）術(shù)前 63.85±6.47 44.56±4.86 27.12±2.94 1.63±0.22術(shù)后第 1 天 60.12±6.951）2） 38.74±4.751）2） 24.37±2.751）2） 1.55±0.171）2）開腹組（n =45）術(shù)前 64.29±6.61 43.82±5.12 27.04±2.85 1.62±0.23術(shù)后第1天 55.67±7.921） 29.48±4.271） 21.16±2.621） 1.38±0.191）

3 討論

膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)方式為開腹探查取石術(shù)，有大量研究證實開腹術(shù)是安全可靠的，結(jié)石取凈率較高。本研究中，微創(chuàng)組與開腹組兩組的結(jié)石取凈率均在80.00%以上，且兩組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種手術(shù)方式都能取得較好的取石效果。但傳統(tǒng)開腹術(shù)會對機體產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，術(shù)中出血量明顯增多，術(shù)后并發(fā)癥多，疼痛感強烈，不利于機體的康復(fù)，術(shù)后需較長的住院時間。因此，不易于被患者接受[5]。近年來，隨著微創(chuàng)外科理論以及各種微創(chuàng)手術(shù)器械地不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)開始廣泛應(yīng)用于膽道結(jié)石的治療中，并在某種程度上可替代傳統(tǒng)開腹術(shù)取得良好的手術(shù)治療效果[6]。本研究結(jié)果顯示：腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)治療后的結(jié)石取凈率比較無明顯差異，但腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)相對于開腹手術(shù)，操作時間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，疼痛程度明顯減輕，住院時間明顯縮短。其原因在于：開腹手術(shù)切口大，疼痛重，且術(shù)中可對腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生明顯刺激，手術(shù)創(chuàng)傷更大。對于部分老年患者以及機體抵抗力差、對手術(shù)耐受性差的患者，開腹手術(shù)治療具有一定的風(fēng)險，術(shù)后恢復(fù)更為緩慢[7]。

在膽總管結(jié)石的治療上，腹腔鏡結(jié)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療時，可利用膽道鏡明確膽總管結(jié)石具體情況以及十二指腸乳頭開口情況，可防止膽道探條與膽管下端直接接觸，不會對十二指腸乳頭產(chǎn)生較大刺激，術(shù)后水腫輕，故膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率低[8]。腹腔鏡與膽道鏡的聯(lián)合使用，可減少對腹腔內(nèi)臟器的干擾，因而腸粘連和腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險明顯降低，進(jìn)而有利于術(shù)后機體的恢復(fù)，縮短住院時間[9]。此外，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療時手術(shù)創(chuàng)口小，疼痛輕，可有效防止切口感染或脂肪液化的發(fā)生，對于糖尿病、肥胖患者較為適用。黃海等[10]的研究表明，對于隱匿性膽總管結(jié)石，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療同樣能取得顯著的治療效果，對于該類膽總管結(jié)石，由于膽總管一般未發(fā)生擴張，開腹手術(shù)治療可增加術(shù)后膽管狹窄和膽漏等風(fēng)險，加重患者痛苦。但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)術(shù)中操作較為復(fù)雜，操作空間較為狹窄。因此，對于手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)、經(jīng)驗、應(yīng)變能力要求高，手術(shù)醫(yī)師需要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，掌握熟練的操作技巧，在提高手術(shù)療效的同時，確保手術(shù)的安全性。

氧化應(yīng)激反應(yīng)是評價術(shù)后機體狀態(tài)的重要指標(biāo)，術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)越輕，越有利于術(shù)后機體的恢復(fù)[11]。手術(shù)患者由于受到各種刺激可導(dǎo)致大量活性氧的生成，使機體呈現(xiàn)氧化應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為氧化應(yīng)激指標(biāo)的異常表達(dá)。MDA為脂質(zhì)過氧化終產(chǎn)物，可間接反映機體內(nèi)氧自由基水平以及組織損傷程度。SOD是重要的抗氧化酶，當(dāng)機體內(nèi)氧自由基過多時，其可與超氧陰離子反應(yīng)生成過氧化氫，過氧化氫再經(jīng)過氧化氫酶與GSH-Px的作用轉(zhuǎn)化為水，使氧自由基在體內(nèi)的蓄積減少，對細(xì)胞損傷可起到保護(hù)作用[12]。本研究中，開腹組術(shù)后第1天SOD和GSH-Px活性明顯低于術(shù)前，MDA水平明顯高于術(shù)前，提示傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療可造成機體明顯的氧化應(yīng)激反應(yīng)。而微創(chuàng)組手術(shù)前后的MDA、SOD和GSH-Px比較則無明顯變化。本結(jié)果表明，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療對于膽總管結(jié)石患者術(shù)后機體的刺激更小，不會引起明顯的氧化應(yīng)激反應(yīng)。

無論是傳統(tǒng)開腹手術(shù)還是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，均會對患者產(chǎn)生不同程度的免疫抑制作用，但免疫抑制程度、持續(xù)時間以及對組織的損傷程度等均與手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[13-14]。手術(shù)可破壞機體正常的免疫屏障作用，從而導(dǎo)致免疫功能的改變，術(shù)后機體應(yīng)激狀態(tài)越嚴(yán)重，免疫功能指標(biāo)變化越明顯。本研究通過對比兩種手術(shù)方式下患者的細(xì)胞免疫功能得出，兩組術(shù)后第1天時，CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值均較術(shù)前有明顯降低，但以開腹組降低更為顯著。上述結(jié)果表明，開腹手術(shù)與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)均會引起細(xì)胞免疫功能的損傷，但腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對于機體的細(xì)胞免疫功能抑制作用更輕。其原因主要在于：開腹手術(shù)可使腹膜防御能力受到影響，導(dǎo)致局部免疫功能受到抑制。而且，開腹手術(shù)引起的疼痛更重、持續(xù)時間更長，使用鎮(zhèn)痛藥物的患者多，均可加重免疫抑制[15]。

綜上所述，在膽總管結(jié)石的治療上，采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽道取石治療均能獲得良好的結(jié)石清除效果，但相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對機體創(chuàng)傷更小，手術(shù)時間更短，疼痛更輕，不會引起明顯的氧化應(yīng)激反應(yīng)，且對機體產(chǎn)生的免疫功能抑制更輕，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，值得推廣應(yīng)用。