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        單孔與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用比較*

        2018-12-28 08:30:20黃初東王磊楊榮華夏錚劉正波
        中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2018年12期
        關(guān)鍵詞:單孔闌尾切口

        黃初東,王磊,楊榮華,夏錚,劉正波

        (貴州水城礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 胃腸外科,貴州 六盤(pán)水 553100)

        由于腹腔鏡的優(yōu)勢(shì),其在臨床中的應(yīng)用展現(xiàn)出良好的治療效果,腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小、出血少,術(shù)后疼痛輕,患者的接受度高[1]。但是,傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)會(huì)對(duì)患者造成多個(gè)腹部切口,很大程度上會(huì)影響到患者對(duì)腹部美容方面的要求。在這種臨床要求下,單孔腹腔鏡手術(shù)能夠利用臍部這個(gè)人類(lèi)天生的腹部疤痕進(jìn)行手術(shù),這對(duì)于最大限度地隱藏因手術(shù)產(chǎn)生的疤痕有重要意義[2]。從急性闌尾炎的手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)看,采用單孔腹腔鏡手術(shù)的臨床意義更加明顯[3]。本次研究共納入121例急性闌尾炎擇期行腹腔鏡切除術(shù)患者,分析多孔、單孔腹腔鏡的臨床效果?,F(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        1.1.1 臨床資料 收集我院2015年1月1日-2017年2月1日的急性闌尾炎并擇期行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者共121例作為研究對(duì)象。其中,行單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者作為觀察組(n=61),行傳統(tǒng)多孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者作為對(duì)照組(n=60)。所有患者均出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛和反跳痛等臨床表現(xiàn)。對(duì)照組中,男42例,女18例,年齡21~56歲,平均(38.59±10.46)歲;觀察組中,男39例,女22例,年齡20~59歲,平均(37.88±9.87)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)B超或CT結(jié)合臨床表現(xiàn)等確診為急性闌尾炎;②擇期行腹腔鏡闌尾切除術(shù);③年齡在18~60歲之間;④經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意,患者或患者家屬簽署知情同意書(shū)。

        1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾病患者;②心功能Ⅱ級(jí)以上者,體弱,不能配合完成項(xiàng)目者[4];③合并有器質(zhì)性精神障礙患者[5];④依從性極差的患者;⑤既往有腹部手術(shù)史者。

        1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者,或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者;②無(wú)任何臨床記錄者。

        1.1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①因故未完成本方案所規(guī)定的療程和觀察周期[6];②對(duì)本研究了解不充分者;③資料不全,影響有效性判斷者[7]。

        1.2 方法

        121例患者做好術(shù)前準(zhǔn)備后開(kāi)始手術(shù)。

        1.2.1 觀察組行單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù) 患者取仰臥位,全麻后對(duì)手術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒鋪單,在患者臍部下緣位置作一個(gè)長(zhǎng)度大約為10 mm的弧形切口,插入氣腹針并建立氣腹,控制氣腹壓力在13~15 mmHg之間,對(duì)患者體位進(jìn)行調(diào)整,于切口處置入10 mm Trocar,放入5 mm 30°腹腔鏡鏡頭進(jìn)行腹腔全面探查,確定沒(méi)有闌尾炎以外的病變后延長(zhǎng)切口,將單孔多通道裝置置入,然后置入兩把腹腔鏡操作器械和5 mm 30°腹腔鏡,探查闌尾情況。提起闌尾盲端,用Hemolok夾雙重夾閉闌尾系膜,用電凝鉤切斷闌尾系膜,闌尾全部用電凝鉤裸化后,在根部用Hemolok夾雙重夾閉。距離止血夾(或套扎線)遠(yuǎn)端0.3 cm處切斷闌尾。打開(kāi)單孔多通道裝置上蓋,放掉氣腹,將闌尾通過(guò)單孔裝置通道內(nèi)取出,最后完全取出單孔裝置,縫合切口,用切口膠粘合切緣皮膚。

        1.2.2 對(duì)照組行傳統(tǒng)多孔腹腔鏡闌尾切除術(shù) 術(shù)前步驟與觀察組一致,選患者臍下緣、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別做切口,同樣建立氣腹,置入普通Trocar及普通腹腔鏡手術(shù)器械,完成腹腔內(nèi)的探查后用絲線或可吸收線于腹腔內(nèi)器械打結(jié)結(jié)扎闌尾系膜,針對(duì)粗大的闌尾可以使用一次性套扎器予以雙重套扎,于闌尾根部閉合處遠(yuǎn)端0.3 cm處切斷闌尾,利用10 mm穿刺套管或者自制標(biāo)本取出袋將闌尾取出,最后分別縫合各切口,皮膚應(yīng)用粘合膠予以粘合。

        1.3 觀察指標(biāo)

        對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。對(duì)比兩組術(shù)后疼痛情況,使用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[8]進(jìn)行評(píng)估,在術(shù)后4~6 h內(nèi)進(jìn)行VAS評(píng)分,滿分10分,分?jǐn)?shù)越高越痛。對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后切口感染情況。對(duì)比兩組腹壁美容滿意度情況,自制調(diào)查問(wèn)卷表,分為非常滿意、滿意和不滿意,總滿意度=(非常滿意+滿意)/例數(shù)×100%。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以例(%)形式表示,通過(guò)χ2對(duì)其予以檢驗(yàn),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

        對(duì)照組與觀察組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 1。

        2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

        對(duì)照組組內(nèi)比較,VAS評(píng)分術(shù)前、術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組組內(nèi)比較,VAS評(píng)分術(shù)前、術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組組間比較,對(duì)照組與觀察組術(shù)前VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組術(shù)后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 2。

        2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后切口感染情況比較

        對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生10例明顯高于觀察組未發(fā)生并發(fā)癥,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后切口感染差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

        2.4 兩組患者腹壁美容滿意度情況比較

        對(duì)照組總滿意44例(73.33%)明顯低于觀察組總滿意60例(98.36%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

        表1 兩組患者手術(shù)情況比較 (±s)Table 1 Comparison of operative conditions between the two groups (±s)

        表1 兩組患者手術(shù)情況比較 (±s)Table 1 Comparison of operative conditions between the two groups (±s)

        組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間/h 住院時(shí)間/d對(duì)照組(n =60) 42.56±6.36 20.54±5.73 25.25±2.95 3.42±0.57觀察組(n =61) 75.62±8.56 19.56±5.47 24.89±2.79 3.66±0.61 t值 6.36 0.63 0.73 0.62 P值 0.001 0.654 0.142 0.511

        表2 兩組術(shù)后疼痛情況比較 (分,±s)Table 2 Comparison of postoperative pain between the two groups (score,±s)

        表2 兩組術(shù)后疼痛情況比較 (分,±s)Table 2 Comparison of postoperative pain between the two groups (score,±s)

        組別 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值對(duì)照組(n =60) 8.48±0.42 3.53±1.79 5.39 0.002觀察組(n =61) 8.39±0.39 1.32±1.01 8.52 0.001 t值 0.45 6.36 P值 0.632 0.012

        表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后切口感染情況比較 例Table 3 Comparison of the incidence of complications and postoperative wound infections between the the two groups n

        表4 兩組患者腹壁美容滿意度情況比較 例(%)Table 4 Comparison of the abdominal wall cosmetic satisfaction between the two groups n(%)

        3 討論

        3.1 急性闌尾炎的腹腔鏡手術(shù)治療現(xiàn)狀

        目前針對(duì)急性闌尾炎的手術(shù)治療已經(jīng)比較成熟,以腹腔鏡手術(shù)為主[9]。腹腔鏡手術(shù)針對(duì)病情比較復(fù)雜、對(duì)美容效果與舒適度有一定要求的患者,其應(yīng)用價(jià)值更加明顯[10]。雖然腹腔鏡在臨床中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯,但是因手術(shù)留下的疤痕仍然讓部分患者對(duì)其效果不滿意。面對(duì)這種情況,臨床中發(fā)展出利用肚臍這個(gè)天然的腹部疤痕作為進(jìn)入腹腔的通道,真正實(shí)現(xiàn)了腹部疤痕的最小化及隱藏化。

        3.2 單孔腹腔鏡的臨床優(yōu)勢(shì)

        單孔腹腔鏡應(yīng)用于臨床實(shí)現(xiàn)了疤痕的隱蔽,美容效果好,更加充分地體現(xiàn)了腹腔鏡的微創(chuàng)特點(diǎn)。單孔腹腔鏡手術(shù)借助臍部無(wú)肌肉以及重要血管神經(jīng)少等優(yōu)勢(shì),進(jìn)入腹部路徑短,整個(gè)手術(shù)過(guò)程中對(duì)機(jī)體損傷小[11]。就算在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)各種復(fù)雜或者意外情況,單孔腹腔鏡手術(shù)還能夠直接轉(zhuǎn)三孔腹腔鏡手術(shù)[12]。

        本研究顯示,對(duì)照組組內(nèi)比較,VAS評(píng)分術(shù)前和術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組組內(nèi)比較,VAS評(píng)分術(shù)前和術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組組間比較,對(duì)照組與觀察組術(shù)前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組術(shù)后VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn),采用單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者,術(shù)后疼痛程度明顯輕于采用傳統(tǒng)多孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者。這可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)多孔腹腔鏡需要在腹白線以外的腹部位置進(jìn)行打孔,這種多孔提升了損傷神經(jīng)、肌肉和血管的可能性[13]。采用單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)能夠?qū)?duì)患者的損傷降至最低。

        在本研究中,對(duì)照組總滿意44例(73.33%),明顯低于觀察組的總滿意60例(98.36%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一點(diǎn)再次強(qiáng)調(diào)了單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)在術(shù)后美容效果上占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。另外,對(duì)比兩種術(shù)式的其他指標(biāo),在本研究中,對(duì)照組與觀察組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間(75.62±8.56)min明顯長(zhǎng)于對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(42.56±6.36)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組和觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后切口感染的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)??梢园l(fā)現(xiàn),兩組在出血量和住院時(shí)間方面并沒(méi)有太大差異,說(shuō)明可以在基層醫(yī)院進(jìn)行良好的推廣與開(kāi)展。在王新勇[14]的研究中,同樣納入60例腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者進(jìn)行臨床分析,該研究認(rèn)為,單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后腸功能恢復(fù)快、疼痛輕,微創(chuàng)、美容效果更理想,患者更容易接受。

        單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)整個(gè)腹部體表的無(wú)疤痕化,這是該手術(shù)最大的特點(diǎn)之一[15-16]。加上單孔腹腔鏡對(duì)腹壁的破壞比較小,術(shù)后傷口可以與臍部融為一體,更加能夠得到患者的理解[17]。特別是針對(duì)愛(ài)美的女性患者而言,其接受程度更高。而且不會(huì)在腹部暴露疤痕,減輕了患者在就診時(shí)的恐懼和心理焦慮,這對(duì)于患者術(shù)后的恢復(fù)也有一定幫助,實(shí)際上就是減少患者因手術(shù)傷口帶來(lái)心理上的影響[18]。本身接受手術(shù)后的患者在康復(fù)過(guò)程中既要重視生理,也要重視心理[19]。心理上的調(diào)節(jié)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有重要意義,而單孔腹腔鏡正好符合這個(gè)要求,帶給患者更加放松的心理體驗(yàn),這對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)有著重要意義[20-21]。

        單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)作為單孔腹腔鏡手術(shù)中發(fā)展比較快、應(yīng)用比較廣泛的一種手術(shù),在基層醫(yī)院也有良好的開(kāi)展基礎(chǔ)。但是,目前仍然有研究認(rèn)為,單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意,嚴(yán)重的化膿性闌尾炎、有既往手術(shù)史和嚴(yán)重腹膜炎患者要避免開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)[22],這類(lèi)患者腹腔內(nèi)容易有嚴(yán)重的粘連,在一定程度上會(huì)影響手術(shù)的操作。

        綜上所述,針對(duì)急性闌尾炎患者可考慮采用單孔腹腔鏡手術(shù),可有效減輕術(shù)后疼痛,提高患者對(duì)腹部傷口的滿意度,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,值得臨床應(yīng)用與推廣。

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