周陽 鄧永嘉 江美嫦 湯愛玲 關健明 張克勝

隨著微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫吸除方法在臨床上的廣泛應用,加上原有的內(nèi)科處理, 讓大多數(shù)HICH患者的血腫處理獲得較滿意的效果；然而一些患者的血腫盡管已經(jīng)清除, 但預后仍較差, 這應歸因于血腫周圍的腦組織損害, 這種病灶周圍的組織損害, 也稱為HICH繼發(fā)性損害［1-3］。凝血功能障礙是HICH常見的并發(fā)癥, 另外腦損傷后BNP明顯增高, 通過對兩者的研究, 以期指導HICH微創(chuàng)術后的診治及了解預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月～2018年3月在本院住院并行微創(chuàng)手術治療的92例HICH患者作為腦出血組, 其中男53例, 女39例；平均年齡(59.2±12.3)歲。納入標準：均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準, 并由顱腦CT確診, GCS 評分5～8分, 出血量＞30 ml。排除標準：非HICH, 月經(jīng)期婦女、合并急慢性炎癥性感染、惡性腫瘤、嚴重肝腎病變、重癥糖尿病、腦梗死或混合性腦卒中、自身免疫性疾病、長期服用抗凝藥物、腦血管先天性畸形、外傷性顱腦損傷者。所有患者按照臨床轉(zhuǎn)歸分為良好組(轉(zhuǎn)歸良好順利出院, 75例)和惡化組(治療過程病情惡化轉(zhuǎn)手術治療或死亡, 17例。)另選取同期本院體檢的年齡、性別與HICH組相匹配的41例健康體檢者作為對照組, 其中男22例, 女19例, 平均年齡(56.6±9.4)歲。兩組研究對象的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 健康體檢者于體檢當日清晨, 腦出血患者于入院時/術前、術后6 h、24 h、3 d、5 d、7 d、9 d、12 d、15 d抽肘正中靜脈血檢測APTT、PT、FIB、DDI及BNP水平。凝血指標檢測采用日本Sysmex(原日本東亞公司)CS 5100型全自動血凝儀, 其中FIB與DDI通過免疫比濁法測定；血BNP測定應用電化學光法。腦出血患者于入院時行16排頭顱CT檢查, 根據(jù)公式計算血腫量：出血體積(ml)=1/2×長軸×短軸×層次高度；并于入院時及術后第3天行NIHSS評分。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。進一步兩兩比較應用LSD-t檢驗；采用Pearson相關因素分析腦出血患者血漿BNP、DDI水平與腦出血量及NIHSS評分的關系；應用受試者ROC分析血BNP、DDI在腦出血患者中的應用價值。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 良好組、惡化組腦出血量及NIHSS評分比較 腦出血良好組入院時腦出血量明顯少于惡化組, 且入院時及術后第3天的NIHSS評分均明顯低于惡化組, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表 1。

表1 良好組、惡化組腦出血量及NIHSS評分比較( ±s)

表1 良好組、惡化組腦出血量及NIHSS評分比較( ±s)

注：與惡化組比較, aP＜0.01

組別 例數(shù) 入院時腦出血量(ml) NIHSS評分(分)入院時 術后第3天良好組 75 42.9±8.9a 15.4±5.8a 17.9±7.1a惡化組 17 58.6±9.6 21.9±7.5 29.0±6.5 t 6.51 3.99 5.95 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 對照組及腦出血各組不同時間凝血功能、BNP水平比較 腦出血惡化組術后6 h、1 d、3 d、5 d、7 d的APTT明顯高于對照組(P＜0.05), 且1 d、3 d、5 d的APTT均高于良好組(P＜0.05)。腦出血惡化組術后6 h、3 d、5 d的PT明顯高于對照組(P＜0.05), 且3 d、5 d的PT均高于良好組(P＜0.05)。腦出血良好組FIB從術后第3天開始升高, 7 d達高峰, 然后開始下降, 6 h、1 d、3 d、5 d、7 d、9 d的FIB與對照組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；腦出血惡化組FIB從術后第5天開始升高, 7 d達高峰, 峰值高于良好組；良好組術后3 d、9 d、12 d的FIB與惡化組比較, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。腦出血良好組術后6 h的DDI開始升高, 3 d達高峰, 其后下降, 6 h、1 d、3 d、5 d、7 d、9 d、12 d均明顯高于對照組(P＜0.05)；腦出血惡化組術后6 h的DDI開始升高, 3 d達高峰, 其后仍維持高水平；惡化組術后3 d、5 d、7 d、9 d、12 d、15 d的DDI均明顯高于對照組和良好組(P＜0.05)。腦出血良好組、惡化組的術后6 h的BNP開始升高, 3 d達高峰, 良好組BNP高峰后開始下降, 惡化組仍維持高水平, 兩組術后6 h、1 d、3 d、5 d、7 d、9 d、12 d、15 d的BNP比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；且兩組上述時間的BNP與對照組比較, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 對照組及腦出血各組不同時間凝血功能、BNP水平比較( ±s)

表2 對照組及腦出血各組不同時間凝血功能、BNP水平比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05；與惡化組比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 APTT(s) PT(s) FIB(g/L) DDI(mg/L) BNP(pg/ml)對照組 41 29.2±3.3 12.3±1.2 3.00±0.57 0.34±0.12 61.2±243.8良好組 75 0 h 29.9±3.7 12.5±1.1 3.05±0.70 0.31±0.14 61.6±30.4 6 h 31.6±5.0a 13.5±1.8a 2.67±0.70a 0.42±0.20a 101.8±38.1a 1 d 30.6±4.3 12.4±1.6 2.74±0.70a 2.45±1.79a 452.5±229.9a 3 d 28.9±4.4 11.9±1.4 4.20±1.10a 2.84±1.44a 673.2±264.7a 5 d 27.6±3.9a 12.0±1.7 4.48±1.40a 1.42±0.84a 318.7±214.6a 7 d 28.7±5.1 12.4±1.8 4.65±1.30a 1.04±0.95a 171.2±105.1a 9 d 29.1±4.5 11.9±1.6 3.31±1.00a 0.63±0.84a 129.2±74.3a 12 d 28.3±5.1 11.9±1.3 2.82±0.67 0.47±0.31a 101.3±39.3a 15 d 29.2±3.9 12.2±1.3 2.97±0.70 0.68±1.23 90.2±29.5a惡化組 17 0 h 30.8±3.8 12.6±1.2 3.01±0.60 0.32±0.16 59.1±25.4 6 h 33.3±5.0a 14.0±2.1a 2.38±0.70a 0.57±0.40a 151.1±55.4ab 1 d 33.4±4.3ab 12.9±1.6 2.49±0.60a 2.96±2.05a 797.3±444.6ab 3 d 35.4±8.4ab 14.2±2.3ab 3.00±0.70b 3.62±1.38ab 1325.1±856.0ab 5 d 31.2±5.3ab 13.1±1.8ab 4.10±1.00a 3.54±1.03ab 1283.5±898.2ab 7 d 31.2±3.8a 12.6±1.6 5.02±1.10a 3.51±1.69ab 882.0±426.9ab 9 d 29.5±3.8 12.2±1.3 4.43±0.62ab 2.65±1.34ab 453.9±202.3ab 12 d 28.7±3.5 12.4±1.3 3.63±0.82ab 2.03±1.00ab 402.9±187.8ab 15 d 29.5±3.6 12.5±1.3 3.35±0.80 2.73±1.14ab 442.2±258.9ab

2.3 BNP、DDI與腦出血量、NIHSS評分的相關性分析 腦出血患者DDI、BNP與對照組有明顯差異, 且DDI、BNP均在第3天達高峰, 故選取術后第3天的 DDI、腦鈉肽、NIHSS評分進行相關性分析, 結(jié)果顯示, 腦出血患者血BNP與腦出血量及NIHSS評分呈正相關(P＜0.05)；而DDI與腦出血量及NIHSS評分相關性不明顯(P＞0.05)。見表3。

表3 BNP、DDI與腦出血量、NIHSS評分的相關性分析

2.4 血BNP、DDI峰值在腦出血不良預后中的應用價值 腦出血患者BNP、DDI峰值出現(xiàn)在術后第3天, 經(jīng)ROC分析可知,BNP峰值診斷腦出血不良預后的AUC=0.753, P=0.001＜0.05,95%CI(0.583, 0.923), 最佳臨界值為784.5 pg/ml；DDI峰值診斷腦出血不良預后的AUC=0.677, P=0.023＜0.05, 95%CI(0.537,0.817), 最佳臨界值為4.205 mg/L。見圖1。

圖1 血BNP、DDI在腦出血惡化組患者中ROC曲線圖

3 討論

創(chuàng)傷性顱腦損傷可能激活凝血系統(tǒng), 并繼發(fā)纖溶亢進,導致消耗性凝血功能障礙, 引起進行性出血性損傷, 最終導致不良預后［4］。本研究HICH患者惡化組在術后5 d內(nèi)APTT、PT要長于良好組, 提示術后凝血功能障礙, 主要表現(xiàn)為高凝后的消耗性低凝狀態(tài), 可能與血腫擴大、神經(jīng)功能惡化、預后不良相關；與謝嶸等［5］報道相符。

本次研究結(jié)果顯示, 良好組、惡化組術后6 h、1 d的FIB均明顯低于對照組(P＜0.05), 且惡化組FIB下降更明顯,這可能與HICH患者早期激活凝血系統(tǒng)后消耗FIB所致。良好組FIB術后3 d開始升高, 惡化組FIB術后5 d開始升高,兩組均在術后7 d達高峰, 高峰后下降, 但惡化組下降緩慢,兩組術后9 d、12 d的FIB比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。有研究指出, 腦出血急性期FIB水平升高是應激性反應, 有利于腦出血后局部止血作用［6］；而惡化組本身腦出血量大,機體應激反應更明顯, 故FIB持續(xù)升高時間更長。

DDI是纖維蛋白單體活化交聯(lián)后經(jīng)纖溶酶水解后的最小片段, 是體內(nèi)高凝狀態(tài)后繼發(fā)纖溶亢進的標志物之一。急性腦出血早期存在短暫的高凝狀態(tài), 高凝狀態(tài)消耗大量凝血因子及血小板, 繼發(fā)纖溶亢進, 導致DDI明顯升高。王秀娟等［7］、范筱等［8］報道均指出, 腦出血急性期DDI水平越高,神經(jīng)功能缺損越嚴重, 預后越差。本研究顯示, HICH患者急性期DDI明顯高于對照組, 惡化組顯著高于良好組(P＜0.05),與參考文獻［7, 8］的研究結(jié)果基本相符。

BNP是一種肽類激素, 可以促進排鈉、排尿, 具有較強的舒張血管作用, 對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的縮血管作用, 臨床上主要是評價充血性心力衰竭的一項指標［9-11］。多項研究表明［12-15］, BNP水平可作為腦出血患者病情評價及預后的良好指標。

本研究中, HICH患者微創(chuàng)術后BNP水平明顯高于對照組, 同時, 惡化組也顯著高于良好組(P＜0.05)；隨著腦出血量增加, 血BNP水平也明顯升高, 經(jīng)Pearson分析提示, BNP與腦出血量、NIHSS評分呈正相關(P＜0.05)。本研究通過ROC分析, 血BNP、DDI峰值診斷腦出血不良預后有一定應用價值(P＜0.05), BNP最佳臨界值為784.5 pg/ml；DDI最佳臨界值為4.205 mg/l。

綜上所述, 血APTT、PT、FIB、DDI、BNP水平變化對判斷HICH微創(chuàng)治療患者病情進展及預后有重要意義, 其中BNP、DDI水平升高提示著更大的參考意義。