沙偉

輔助用藥在增加治療效果的同時(shí), 也容易發(fā)生較多的、嚴(yán)重的不良反應(yīng), 尤其是在抗腫瘤治療中, 輔助用藥的不良反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重影響患者對(duì)治療的耐受性和生存質(zhì)量, 因此合理應(yīng)用抗腫瘤藥物、最大限度地降低不良反應(yīng)在保證治療效果的同時(shí)改善患者的生存質(zhì)量具有重要意義［1,2］。目前抗腫瘤輔助用藥主要包括抗炎藥、保肝藥、升白細(xì)胞藥、止吐藥、抑酸藥、營(yíng)養(yǎng)支持藥和生物免疫調(diào)節(jié)劑等, 但目前有關(guān)抗腫瘤輔助藥物的臨床應(yīng)用規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)較為缺乏, 多以經(jīng)驗(yàn)用藥為主, 用藥不合理的問(wèn)題較為突出［3］?；诖? 本研究就臨床藥師參與抗腫瘤輔助用藥醫(yī)囑審核和干預(yù)效果進(jìn)行探討和分析, 以促進(jìn)本院抗腫瘤輔助用藥有效性、安全性、合理性和經(jīng)濟(jì)性。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月～2017年11月本院94份臨床藥師參與的抗腫瘤輔助用藥醫(yī)囑審核專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作中審核的醫(yī)囑作為分析資料。臨床藥師每月需要對(duì)醫(yī)囑中的藥品消耗情況(數(shù)量、金額、金額增幅)進(jìn)行記錄和排序,以消耗量增幅較大、消耗金額排序靠前和日常醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)的用藥問(wèn)題為依據(jù), 對(duì)審核的藥品種類和名稱進(jìn)行選擇和確定。

1.2 醫(yī)囑審核和評(píng)價(jià)依據(jù) 包括藥品說(shuō)明書、《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2010年版)、《新編藥物學(xué)》(17版)、2010年衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)健委)發(fā)布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》(試行)、每年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Networ, NCCN)發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南及本院《抗腫瘤輔助用藥管理辦法》等規(guī)定［4］。

1.3 點(diǎn)評(píng)與干預(yù)方法 將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》(試行)中的規(guī)定和要求具體分為合理和不合理處方, 不合理處方包括用藥不適宜處方、不規(guī)范處方和超常處方三大類, 以不適宜處方點(diǎn)評(píng)最多。臨床藥師首先需要對(duì)日常醫(yī)囑進(jìn)行審核, 將存在的問(wèn)題及時(shí)反饋給處方醫(yī)師,并與其進(jìn)行溝通, 及時(shí)修改問(wèn)題；之后臨床藥師通過(guò)每周的宣教和查房對(duì)該類藥品臨床應(yīng)用中的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià), 同時(shí)對(duì)某些典型問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)；最后藥師將醫(yī)囑審核和點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整理后應(yīng)用《合理用藥意見(jiàn)反饋表》［5］記錄并反饋至各臨床科室, 各相關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)一步通過(guò)科室交班會(huì)進(jìn)行了解和學(xué)習(xí)。

2 結(jié)果

2.1 抗腫瘤輔助用藥問(wèn)題醫(yī)囑的品種和數(shù)量 抗腫瘤輔助用藥醫(yī)囑審核專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作中審核點(diǎn)評(píng)的醫(yī)囑數(shù)量為94份,涉及9種抗腫瘤輔助用藥, 以《新編藥物學(xué)》中的分類方法為依據(jù)統(tǒng)計(jì)抗腫瘤輔助用藥的分布情況, 本院抗腫瘤輔助用藥中以中藥注射劑及其衍生物的應(yīng)用范圍最為廣泛, 以注射用燈盞花素、丹參川芎嗪注射液、參麥注射液、小牛脾提取物注射液的問(wèn)題出現(xiàn)較多, 比例分別為68.75%、56.52%、69.23%和66.67%。見(jiàn)表1。

2.2 抗腫瘤輔助用藥醫(yī)囑問(wèn)題分析 問(wèn)題醫(yī)囑中存在的主要問(wèn)題包括配伍不當(dāng)、適應(yīng)證不明確、給藥途徑不適宜、給藥劑量較大等。見(jiàn)表2。

2.3 臨床藥師干預(yù)抗腫瘤輔助用藥效果 本院自2017年5月開始開展輔助用藥臨床干預(yù), 與干預(yù)前比較, 干預(yù)后, 抗腫瘤輔助用藥問(wèn)題醫(yī)囑所占比例均顯著降低。見(jiàn)表3。

表1 抗腫瘤輔助用藥問(wèn)題醫(yī)囑涉及藥品品種和醫(yī)囑數(shù)量(n, %)

表2 抗腫瘤輔助用藥不適宜醫(yī)囑存在的問(wèn)題［n(%)］

表3 臨床藥師干預(yù)抗腫瘤輔助用藥效果(%)

3 討論

抗腫瘤輔助用藥在腫瘤治療中發(fā)揮的主要作用為［6,7］：①減少骨髓抑制, 提高生存質(zhì)量；②降低腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的耐藥性, 提高化療效果；③降低化療藥物的不良反應(yīng)；④改善患者免疫功能, 預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。但同時(shí), 輔助藥物臨床應(yīng)用也存在較高的不良反應(yīng)發(fā)生率, 其無(wú)指征用藥、超劑量用藥等不適宜用藥問(wèn)題突出, 尤其是中藥注射劑,而且此類藥物是否適合應(yīng)用于所有腫瘤疾病患者、如何控制藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)和療程、如何進(jìn)行客觀臨床效果的評(píng)價(jià)等問(wèn)題目前尚未得到很好地解決。因此, 如何保證和提高抗腫瘤輔助用藥臨床應(yīng)用的合理性, 使藥物發(fā)揮其相應(yīng)的作用優(yōu)勢(shì)就成為目前醫(yī)院藥學(xué)工作的重中之重。

臨床藥師參與用藥醫(yī)囑的審核和點(diǎn)評(píng)是當(dāng)前臨床合理用藥的重要保障［8-10］。臨床藥師對(duì)醫(yī)囑的審核, 包括對(duì)給藥途徑、給藥劑量、藥物選擇適應(yīng)性、給藥速度、配伍穩(wěn)定性、藥物替代療法、溶媒選擇適宜性等內(nèi)容的審核有助于最大限度地降低給藥風(fēng)險(xiǎn), 保證藥物應(yīng)用符合規(guī)定, 同時(shí)還有助于醫(yī)藥工作者之間的溝通和交流, 通過(guò)醫(yī)師和藥師會(huì)將之間的相互協(xié)作達(dá)到優(yōu)化抗腫瘤治療方案、減少輔助藥物不合理應(yīng)用、降低藥源性不良事件發(fā)生率、限制不必要醫(yī)療費(fèi)用等目的, 通過(guò)系統(tǒng)且完善的事前干預(yù)全面促進(jìn)合理用藥［11-17］。本研究通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn), 抗腫瘤輔助用藥醫(yī)囑審核專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作中審核點(diǎn)評(píng)的醫(yī)囑數(shù)量為94份, 涉及9種抗腫瘤輔助用藥, 以《新編藥物學(xué)》中的分類方法為依據(jù)統(tǒng)計(jì)抗腫瘤輔助用藥的分布情況, 本院抗腫瘤輔助用藥中以中藥注射劑及其衍生物的應(yīng)用范圍最為廣泛, 以注射用燈盞花素、丹參川芎嗪注射液、參麥注射液、小牛脾提取物注射液的問(wèn)題出現(xiàn)較多, 比例分別為68.75%、56.52%、69.23%和66.67%。問(wèn)題醫(yī)囑中存在的主要問(wèn)題包括配伍不當(dāng)、適應(yīng)證不明確、給藥途徑不適宜、給藥劑量較大等。本院自2017年5月開始開展輔助用藥臨床干預(yù), 與干預(yù)前比較, 干預(yù)后, 抗腫瘤輔助用藥問(wèn)題醫(yī)囑所占比例均顯著降低。

綜上所述, 當(dāng)前抗腫瘤輔助用藥的臨床應(yīng)用中尚缺乏系統(tǒng)且客觀的評(píng)價(jià)依據(jù), 因此需要臨床藥師參與其中, 對(duì)抗腫瘤輔助用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核和評(píng)價(jià), 查找詢證依據(jù), 對(duì)用藥合理性進(jìn)行客觀評(píng)價(jià), 從而有助于輔助用藥行為的逐步規(guī)范,使抗腫瘤輔助用藥的風(fēng)險(xiǎn)降低