林妹妹， 石 虹,*， 紀(jì) 元， 沈錫中

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院消化科，廈門 3610002. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科，上海 2000323. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032

免疫介導(dǎo)的藥物性肝損傷(immune-mediated drug-induced liver injury，IM-DILI)是藥物性肝損傷(drug-induced liver injury, DILI)的一種特殊類型，臨床較少見且易與其他疾病混淆。本文報(bào)告我院1例經(jīng)臨床生化檢查、肝穿刺活檢和隨訪后診斷的IM-DILI，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以幫助臨床對IM-DILI進(jìn)行診斷和鑒別診斷，避免不必要的長期激素治療。

1 病例資料

1.1 外院診治經(jīng)過 患者女性，43歲，因“上腹部不適伴惡心5個月，發(fā)現(xiàn)肝功能異常1個月余”于2014年4月28日入院?；颊?個月前出現(xiàn)上腹部飽脹伴惡心、食欲下降，無腹痛、腹瀉，無皮膚黃染，無發(fā)熱、皮疹等，胃鏡檢查示慢性胃炎、幽門螺桿菌(H.pylori，HP)陽性，予以雷貝拉唑、莫沙必利口服治療4個月，腹脹無明顯緩解。入院6周前，肝功能檢查結(jié)果示：總膽紅素(total bilirubin，TBIL)26.6 μmol/L(正常范圍：3.4～20.4 μmol/L)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)1 242 U/L(正常上限40 U/L)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)1 098 U/L(正常上限35 U/L)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)208 U/L(正常上限100 U/L)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyltransferase，γ-GT)97 U/L(正常上限45 U/L)；抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)：顆粒型1∶100；銅藍(lán)蛋白0.35 g/L；甲、乙、丙、戊肝病毒標(biāo)志物呈陰性。上腹部磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)示慢性肝病可能。停用雷貝拉唑及莫沙必利，4月26日復(fù)查肝功能，示：TBIL 15.2 μmol/L、ALT 269 U/L、AST 196 U/L、ALP 102 U/L、γ-GT 102 U/L，為進(jìn)一步診治入住我院。

1.2 本院診治經(jīng)過

1.2.1 體格和輔助檢查 入院后體格檢查未見皮膚鞏膜黃染、肝掌、蜘蛛痣、皮疹，肝頸靜脈反流征陰性，心、肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常?；颊叻裾J(rèn)飲酒史，既往史及家族史無特殊。入院查肝功能，示：TBIL 13.1 μmol/L、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)9.9 μmol/L、白蛋白(albumin，A)35 g/L (正常范圍：40～55 g/L)、球蛋白(globulin，G)23 g/L (正常范圍：20～40 g/L)、ALT 274 U/L、AST 191 U/L、ALP 142 U/L、γ-GT 110 U/L、前白蛋白 (prealbumin，PA) <0.08 g/L (正常范圍：0.25～0.4 g/L)。艾滋病、梅毒、弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)、單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)、EB病毒(epstein-barr virus，EBV)血清學(xué)檢測結(jié)果呈陰性。自身抗體包括ANA、抗平滑肌抗體(antismooth muscle antibody，ASMA)、抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody，AMA)、AMA M2亞型、抗著絲點(diǎn)抗體(anti-centromere antibody，ACA)、抗組蛋白抗體(anti-histone antibody，AHA)、抗JO-1抗體、抗核小體抗體(anti-nucleosome antibody，ANuA)、抗核糖體P蛋白抗體(anti-ribosomal P protein antibody，ARPA)、抗增殖細(xì)胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)抗體、抗PM-ScL抗體、抗核糖核蛋白(ribonucleoprotein，RNP)抗體、抗SCL-70抗體、抗Sm抗體、抗干燥綜合征抗原A(Sjogren’s syndrome antigen A，SSA)抗體、抗干燥綜合征抗原B(Sjogren’s syndrome antigen B，SSB)抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA) 、抗雙鏈DNA(double-stranded DNA，ds-DNA)抗體、抗腎小球基底膜(anti-glomerular basement membrane，AGBM)抗體、抗肝腎微粒體抗體Ⅰ(liver-kidney microsomal antibodyⅠ,LKMⅠ)、抗溶性肝抗原/肝胰抗原抗體(anti-soluble liver antigen / liver pancreas antigen antibody，SLA/LP)均為陰性。免疫球蛋白(包括IgG、IgG4、IgA、IgM、IgE)、銅藍(lán)蛋白、腫瘤標(biāo)志物均正常。

1.2.2 治 療 予以異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽保肝治療，7 d后復(fù)查肝功能，示：TBIL 17.8 μmol/L、DBIL 13.0 μmol/L、A 41 g/L、G 26 g/L、ALT 663 U/L、AST 552 U/L、ALP 163 U/L、γ-GT 124 U/L。因肝功能異常進(jìn)一步加重，且Roussel Uclaf因果關(guān)系評估法(Roussel Uclaf Causality Assessment Method，RUCAM)評分[1]為8分(藥物性肝損傷很可能)，遂行肝穿刺活檢。病理結(jié)果(圖1)示：穿刺肝組織鏡下見10余個肝小葉范圍，匯管區(qū)多量淋巴細(xì)胞及少量漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，組織細(xì)胞增生，伴有界面性肝炎，可見肝細(xì)胞點(diǎn)灶壞死，玫瑰花結(jié)形成(9個)。免疫組化結(jié)果顯示：乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)、乙肝核心抗原(hepatitis B core antigen，HBcAg)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)均為陰性，CD34(血管+)，CK19(膽管+)，Ki67(5%陽性)，Vs38c(+)，CD68()。網(wǎng)染結(jié)果顯示網(wǎng)狀纖維略增加，Masson染色結(jié)果顯示膠原未見明顯增加。根據(jù)自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)診斷評分系統(tǒng)[2]，治療前AIH評分10分，診斷為“自身免疫性肝炎(G3S1)可能”。予以潑尼松龍片首次劑量60 mg(每日1次)口服，1個月內(nèi)肝功能恢復(fù)正常，激素逐漸減量并停藥。隨訪4年至今，肝功能、自身抗體均正常。由于對激素治療的反應(yīng)良好，且在停用激素后持續(xù)緩解，確診為IM-DILI。

圖1 患者的肝組織活檢病理表現(xiàn)(H-E染色)

A：界面性肝炎，大量的淋巴細(xì)胞浸潤(黑箭頭)；B：匯管區(qū)少量漿細(xì)胞(綠箭頭)、嗜酸性粒細(xì)胞(紅箭頭)；C：碎屑樣或點(diǎn)灶狀壞死(黃箭頭)，玫瑰花結(jié)形成(黑箭頭). Original magnifications: ×100(A),×200(B, C)

2 討 論

2.1 肝功能異常病因及本例DILI診斷 肝臟功能異常的常見原因包括病毒性肝炎、酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)、非酒精脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)、原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)、DILI、AIH、肝臟血液循環(huán)障礙引起的充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)、Budd-Chiari綜合征、遺傳和代謝疾病、血吸蟲病、肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)或不明原因引起的肝炎。根據(jù)本例患者的既往史(否認(rèn)病毒性肝炎、血吸蟲或飲酒)、體格檢查(無頸靜脈怒張、肝脾腫大或下肢水腫)、實(shí)驗(yàn)室檢查(病毒性肝炎血清標(biāo)志物陰性、甲胎蛋白及血銅藍(lán)蛋白未見異常)和影像學(xué)表現(xiàn)，可以排除病毒性肝炎、ALD、NAFLD、PBC、PSC、血吸蟲病、HCC、缺血性疾病、遺傳和代謝病因。因患者病程中服用4個月雷貝拉唑及莫沙必利，首先考慮DILI。

DILI是指在藥物的應(yīng)用過程中由藥物或其代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的肝臟疾病。DILI的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，主要與藥物代謝異常、免疫損傷、線粒體損傷以及遺傳因素等有關(guān)。由于缺乏確診的特異性指標(biāo)，DILI的鑒別診斷在臨床中仍是一個嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。RUCAM評分法診斷DILI的靈敏度為86%、特異性89%，陽性和陰性預(yù)測值分別為93%和78%[3]。該患者RUCAM評分為8分，提示雷貝拉唑和莫沙必利很可能引起DILI，但不能排除AIH可能。AIH和DILI的臨床和病理特征均存在多樣性，兩者的鑒別診斷較為困難。當(dāng)血清學(xué)檢查和影像學(xué)檢查無法確診時(shí)，肝活檢有助于明確診斷[4-5]。該患者治療前AIH評分為10分，提示AIH可能。

Weiler-Normann和Schramm[6]將DILI和AIH的關(guān)系分為3類：(1)合并DILI的AIH，即AIH患者使用肝毒性藥物后加重肝損傷，肝組織學(xué)檢查常有纖維化表現(xiàn)；(2)藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎(drug-induced autoimmune hepatitis，DIAIH)，即患者既往未發(fā)現(xiàn)AIH或AIH遺傳易感性，AIH由DILI誘發(fā)或激發(fā)，對激素應(yīng)答良好，激素停藥后復(fù)發(fā)，需要長期免疫抑制治療；(3)IM-DILI，即臨床、生化和組織學(xué)表現(xiàn)與AIH相似，可伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和皮疹，常無明顯肝纖維化，對激素應(yīng)答良好，停用激素后癥狀持續(xù)緩解。

2.2 IM-DILI和DIAIH鑒別診斷 由于IM-DILI和DIAIH臨床表現(xiàn)相似、自身抗體特異性差等原因，臨床上對兩者間的鑒別診斷目前仍較困難。本文通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，將IM-DILI與DIAIH的異同歸納如下(表1)。IM-DILI的臨床、生化和組織學(xué)特征與AIH相似，但對激素治療反應(yīng)良好，激素治療成功后停藥可持續(xù)緩解[6]；而DIAIH在停用激素后易復(fù)發(fā)，須持續(xù)激素治療。因此，密切隨訪有助于IM-DILI和DIAIH的鑒別。本例患者對激素治療的反應(yīng)良好，并且在停用激素后持續(xù)緩解，因此診斷為IM-DILI。

表1 IM-DILI與DIAIH的異同

2.3 IM-DILI發(fā)病機(jī)制 氟烷、替尼酸、雙肼屈嗪、抗驚厥藥(卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥)、氯丙嗪、二甲胺四環(huán)素、紅霉素、阿莫西林克拉維酸、磺胺類、舒林酸、別嘌呤醇、石蠶屬植物、呋喃妥英、甲基多巴、丙硫氧嘧啶、乙酰膽堿酯酶抑制劑和三環(huán)抗抑郁藥等可致IM-DILI[8]，近年來陸續(xù)有米諾環(huán)素[10]、阿那曲唑[11]、伊班膦酸鈉[12]致IM-DILI的報(bào)道。IM-DILI的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。藥物代謝的不穩(wěn)定代謝物可能與細(xì)胞蛋白質(zhì)或大分子結(jié)合，對肝細(xì)胞產(chǎn)生直接的毒性作用。肝細(xì)胞在藥物代謝中形成的蛋白質(zhì)復(fù)合物可被免疫系統(tǒng)識別為新抗原；免疫細(xì)胞活化產(chǎn)生的自身抗體和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，反過來進(jìn)一步加重肝細(xì)胞損害。細(xì)胞色素450是藥物代謝中的主要氧化催化劑，其可以與藥物代謝物共價(jià)結(jié)合而形成新抗原，而產(chǎn)生的自身抗體可選擇性地作用于針對代謝母體藥物的特定細(xì)胞色素同工酶。半抗原假說認(rèn)為：藥物代謝物可以作為半抗原，通過與蛋白質(zhì)共價(jià)結(jié)合來改變個體的自身抗原。危險(xiǎn)假說提出：免疫系統(tǒng)僅對與危險(xiǎn)信號相關(guān)(如細(xì)胞應(yīng)激或細(xì)胞死亡)的外來抗原有應(yīng)答[7]。淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在肝損傷和再生機(jī)制中起重要作用。這些炎癥細(xì)胞、黏附分子及各種炎癥介質(zhì)在肝內(nèi)被活化，并在肝血管中募集后，可觸發(fā)先天性免疫反應(yīng)及適應(yīng)性免疫反應(yīng)，進(jìn)而通過線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激以及代謝活化導(dǎo)致肝損傷。

目前有待建立監(jiān)測肝內(nèi)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能的血液生物標(biāo)志物，如危險(xiǎn)相關(guān)分子模式(danger-associated molecular patterns，DAMPs)、高流動性組蛋白-1(high-mobility group box-1 protein，HMGB-1)、骨橋蛋白(osteopontin，OPN)、自身抗體、T輔助細(xì)胞17(T helper 17，Th17)、巨噬細(xì)胞M1及巨噬細(xì)胞M2表型等，以便早期識別IM-DILI[ 13]。

綜上所述，IM-DILI和DIAIH鑒別較困難，其治療方法及預(yù)后不同。臨床醫(yī)師需密切隨訪IM-DILI患者，依據(jù)臨床病理特點(diǎn)與DIAIH相鑒別，避免給予IM-DILI患者不必要的長期激素治療。