劉創(chuàng)宏， 孔 剛， 徐 宏

蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院，常熟市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，常熟 215500

近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率逐步降低，直徑10～15 mm的未破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率已控制在1%內(nèi)[1-2]，但顱內(nèi)破裂、未破裂動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后硬膜下積液和慢性硬膜下血腫發(fā)生率仍為2.1%～5.1%[3-5]。術(shù)后硬膜下積液在多數(shù)患者中可自行吸收，但在部分患者中可持續(xù)存在，并引起慢性硬膜下血腫，此時(shí)需要進(jìn)一步行鉆孔引流手術(shù)治療[4-6]。在伴心腦血管疾病需要抗血小板或抗凝治療的患者中，術(shù)后持續(xù)硬膜下積液的處理比較棘手。因此，本研究就顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后硬膜下積液和慢性硬膜下血腫等硬膜下并發(fā)癥的發(fā)生率和相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本中心2010年1月至2018年7月收治的接受開(kāi)顱夾閉手術(shù)治療的顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)頭顱CT證實(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤均經(jīng)CT動(dòng)脈造影(CTA)和(或)數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)經(jīng)頭顱CTA或DSA確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕接受開(kāi)顱夾閉手術(shù)，包括選擇血管內(nèi)介入手術(shù)治療或拒絕進(jìn)一步手術(shù)治療；(2)等待手術(shù)期間動(dòng)脈瘤再次破裂出血；(3)發(fā)病時(shí)頭顱CT表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血合并急性硬膜下血腫或顱內(nèi)血腫合并急性硬膜下血腫；(4)術(shù)后繼發(fā)急性硬膜下血腫；(5)缺少術(shù)后隨訪資料。

1.2 手術(shù)治療 對(duì)于既可行開(kāi)顱夾閉手術(shù)又可行血管內(nèi)介入手術(shù)者，優(yōu)先推薦血管內(nèi)介入治療；對(duì)于大腦中動(dòng)脈瘤患者，首先推薦開(kāi)顱夾閉；對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者，均推薦血管內(nèi)介入治療。根據(jù)推薦治療方式，結(jié)合患者及其家屬意愿，決定最終手術(shù)治療方式。排除血管內(nèi)介入治療及保守治療病例后，共納入57例前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者。其中，55例(96.5%)在發(fā)病72 h內(nèi)接受手術(shù)干預(yù)，2例(3.5%)在發(fā)病72 h后接受手術(shù)干預(yù)(分別于發(fā)病后第2.5、3天入院)。所有患者均在全麻下，通過(guò)翼點(diǎn)入路或眶上外側(cè)入路進(jìn)行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。52例患者術(shù)后骨瓣復(fù)位，5例患者因合并腦水腫行去骨瓣減壓術(shù)。

1.3 影像學(xué)評(píng)估時(shí)機(jī)及標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均在術(shù)前經(jīng)頭顱CT平掃證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血和(或)顱內(nèi)血腫，且經(jīng)頭顱CTA或DSA確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。所有患者術(shù)后即刻、第1 天、第1周、第2周(出院前)常規(guī)行頭顱CT平掃。對(duì)于出現(xiàn)硬膜下并發(fā)癥的患者，每3～4周進(jìn)行1次頭顱CT隨訪檢查，至積液自行吸收或演變?yōu)槁杂材は卵[需行鉆孔引流手術(shù)治療時(shí)。

根據(jù)術(shù)前CT影像結(jié)果，患者的腦萎縮程度分級(jí)如下[7]：Ⅰ級(jí)為無(wú)腦萎縮發(fā)生，大腦皮質(zhì)溝<1 mm；Ⅱ級(jí)為輕度腦萎縮，1 mm≤大腦皮質(zhì)溝<3 mm；Ⅲ級(jí)為中度腦萎縮，大腦皮質(zhì)溝擴(kuò)張≥3 mm伴側(cè)裂增寬；Ⅳ級(jí)為重度腦萎縮，在Ⅲ級(jí)腦萎縮特征的基礎(chǔ)上合并硬膜下腔擴(kuò)張。對(duì)于術(shù)后CT提示出現(xiàn)新發(fā)硬膜下積液的患者，采用PACS系統(tǒng)自帶工具計(jì)算積液或血腫量，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：少量硬膜下積液，即總量<30 mL；中等硬膜下血腫或積液，即30 mL≤總量≤60 mL；大量硬膜下積液，即總量>60 mL。慢性硬膜下血腫依據(jù)硬膜下積液區(qū)出現(xiàn)等、稍高或兩者混合密度信號(hào)診斷。

1.4 術(shù)后治療 硬膜下積液患者早期治療以觀察隨訪為主，對(duì)于去骨瓣減壓者觀察期間骨窗適當(dāng)加壓包扎；2017年初開(kāi)始對(duì)發(fā)生硬膜下積液患者常規(guī)予阿托伐他汀(立普妥)20 mg/d治療。慢性硬膜下血腫厚度<1.5 cm者以隨訪觀察為主，血腫厚度大于1.5 cm伴顱高壓或神經(jīng)根功能障礙者行鉆孔引流術(shù)治療。

2 結(jié) 果

2.1 入組患者基線資料 結(jié)果(表1)表明：57例前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者32～81歲，平均年齡為(58.3±11.3)歲，女性居多(59.90%)，動(dòng)脈瘤部位以大腦中動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈為主(64.9%)。術(shù)前Fisher分級(jí)以2級(jí)、3級(jí)者為主(89.5%)。術(shù)前CT提示存在腦萎縮者較多，以輕至中度腦萎縮為主(94.7%)。

2.2 手術(shù)及術(shù)后硬膜下并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者均順利完成手術(shù)，其中37例(64.9%)經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)，20例(35.1%)患者經(jīng)眶上外側(cè)入路手術(shù)。所有患者術(shù)式均為瘤頸夾閉，無(wú)患者須輔助血管搭橋或無(wú)法夾閉。隨訪4～99個(gè)月，平均(61.1±30.3)個(gè)月。

隨訪期內(nèi)，12例(21.1%)患者出現(xiàn)硬膜下積液，硬膜下積液量平均(57.7±48.3) mL(12～167 mL)。其中，5例為少量硬膜下積液[(17±4.7)mL]，4例為中等量硬膜下積液[(47.8±7.9)mL]，3例為大量硬膜下積液[(128.3±40.1)mL]。

表1 顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

5例硬膜下積液自行吸收，7例演變?yōu)槁杂材は卵[；前者的積液量少于后者[(26.4±14.6)mLvs(80.0±52.3)mL,P=0.002]。演變?yōu)槁杂材は卵[的7例患者中，5例因血腫厚度>1.5 cm、出現(xiàn)顱高壓或神經(jīng)功能障礙而進(jìn)一步行鉆孔引流術(shù)；鉆孔手術(shù)平均于夾閉術(shù)后(9.1±3.8)個(gè)月(4～20個(gè)月)進(jìn)行。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，硬膜下積液量越大，其演變?yōu)槁杂材は卵[的比例越高，慢性硬膜下血腫后須行鉆孔引流手術(shù)治療的比例也越高(表2)。

2.3 術(shù)后硬膜下并發(fā)癥影響因素分析 單因素分析結(jié)果(表3)表明：男性、高齡、動(dòng)脈瘤部位、Fisher分級(jí)、腦萎縮程度及術(shù)后腰大池引流是破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后硬膜下并發(fā)癥發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表2 不同程度硬膜下積液量患者演變?yōu)槁杂材は卵[及須鉆孔引流治療情況比較

CSDH：慢性硬膜下血腫

表3 影響顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后硬膜下并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

CSDH：慢性硬膜下血腫

多因素回歸分析結(jié)果(表4)表明：男性、高齡、動(dòng)脈瘤部位(大腦中動(dòng)脈瘤、多發(fā)動(dòng)脈瘤)是動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后硬膜下并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表4 影響顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后硬膜下積液發(fā)生的多因素分析

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后發(fā)生硬膜下并發(fā)癥較為常見(jiàn)，發(fā)生率為1%～5.1%，且男性、年齡、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤部位、腦萎縮及抗血小板藥物的使用是動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后硬膜下積液或血腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素[5-9]。本研究結(jié)果表明，男性、高齡、動(dòng)脈瘤部位(大腦中動(dòng)脈瘤、多發(fā)動(dòng)脈瘤)是動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后硬膜下積液發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[則與男性、高齡相關(guān)(P<0.05)。本研究結(jié)果還表明，硬膜下積液量越大，其演變?yōu)槁杂材は卵[的比例越高，演變?yōu)槁杂材は卵[后須行鉆孔引流手術(shù)治療的比例也越高。

男性、高齡、動(dòng)脈瘤部位是動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后硬膜下積液發(fā)生的高危險(xiǎn)因素可能與以下因素有關(guān)：(1)男性患者有更多的社會(huì)活動(dòng)(駕駛、體力勞動(dòng)甚至打架)，導(dǎo)致頭部晃動(dòng)或輕微外傷增加[10-11]；男性患者因前列腺增生引起排尿困難，長(zhǎng)時(shí)間用力排尿使顱內(nèi)壓增高。(2)高齡患者血管脆性增加，且常因老年性便秘有用力排便導(dǎo)致腹壓、顱內(nèi)壓增高的情況。(3)動(dòng)脈瘤部位作為開(kāi)顱夾閉術(shù)后硬膜下并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與蛛網(wǎng)膜下腔的開(kāi)放相關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔尤其是腦池結(jié)構(gòu)是動(dòng)脈瘤手術(shù)的解剖基礎(chǔ)。經(jīng)解剖蛛網(wǎng)膜下腔及腦池后處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并避免對(duì)腦組織造成損傷，是動(dòng)脈瘤開(kāi)顱治療史上里程碑式的進(jìn)步。然而，隨后的臨床實(shí)踐及研究[12-13]表明，過(guò)多的蛛網(wǎng)膜分離、蛛網(wǎng)膜術(shù)后愈合過(guò)程中形成粘連甚至單向活瓣是導(dǎo)致開(kāi)顱夾閉術(shù)后硬膜下并發(fā)癥發(fā)生的原因。本研究結(jié)果表明，動(dòng)脈瘤部位，尤其是大腦中動(dòng)脈瘤及多發(fā)動(dòng)脈瘤，是動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后硬膜下積液發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這兩種動(dòng)脈瘤術(shù)中需要更多地解剖蛛網(wǎng)膜。目前已有學(xué)者提出，動(dòng)脈瘤夾閉完成后對(duì)解剖的蛛網(wǎng)膜進(jìn)行修復(fù)能降低術(shù)后硬膜下并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]，但其必要性及有效性仍須進(jìn)一步研究證實(shí)。

“滲透壓梯度”理論是目前慢性硬膜下血腫發(fā)生的主流病理學(xué)機(jī)制之一[16]。慢性硬膜下血腫發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，血腫壁起半透膜的作用。血腫內(nèi)血液分解使其滲透壓增高，血腫壁內(nèi)外滲透壓差增大，導(dǎo)致血腫增大。顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者由于顱內(nèi)壓較生理狀態(tài)時(shí)高，血腫內(nèi)外的滲透壓差較小，使其術(shù)后硬膜下并發(fā)癥發(fā)生率低于未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后。本研究中單因素分析表明，術(shù)后腰大池引流是顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后硬膜下積液發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素，則可能與腰大池引流增加了滲透壓壓力差相關(guān)；但多因素分析未發(fā)現(xiàn)腰大池引流是顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后硬膜下并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦萎縮或伴蛛網(wǎng)膜囊腫的患者開(kāi)顱術(shù)后更易發(fā)生硬膜下積液或血腫[17-19]，與這兩種情況均會(huì)使硬膜下空間增加，導(dǎo)致積液或血液外滲至硬膜下腔有關(guān)。然而，本研究中，腦萎縮嚴(yán)重程度是顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后硬膜下并發(fā)癥發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素，但未發(fā)現(xiàn)其是硬膜下并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有待進(jìn)一步證實(shí)。

本研究的不足之處主要有：(1)本研究為單中心資料的回顧性研究；(2)病例數(shù)相對(duì)較少；(3)病例為經(jīng)翼點(diǎn)入路或眶上外側(cè)入路，且無(wú)微侵襲手術(shù)(如鎖孔手術(shù)、改良小型翼點(diǎn)或內(nèi)鏡下手術(shù))數(shù)據(jù)，無(wú)法說(shuō)明蛛網(wǎng)膜解剖范圍大小對(duì)術(shù)后硬膜下并發(fā)癥發(fā)生的影響。