張高峰， 喬 祺， 許 澎， 楊怡靜

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200240

冠心病發(fā)病與年齡密切相關(guān)，老年人冠心病的患病率和死亡率均居高不下。同時(shí)，我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)明顯。根據(jù)2010年第6次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)[1]，65歲以上的老年人有約1.19億人，占全國(guó)總?cè)丝诘?.92%。參照中國(guó)MONICA方案[2]的結(jié)果，估測(cè)近年來(lái)每年約有53萬(wàn)人發(fā)生急性冠脈事件。75歲以上人群既屬于心血管事件高危人群，也是治療后并發(fā)癥高發(fā)人群。

高齡患者的介入手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)及圍手術(shù)期的藥物(如雙聯(lián)抗血小板)治療風(fēng)險(xiǎn)顯著高于年輕人。本研究的主要目的是探討高齡急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者治療策略的選擇依據(jù)。

Barthel指數(shù)(BI)能對(duì)患者的整體生活能力進(jìn)行評(píng)估，較單純的時(shí)間年齡和CRUSADE出血評(píng)分能更全面地評(píng)估75歲以上ACS患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究將其應(yīng)用于接受冠脈介入治療的高齡ACS患者，評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2015年12月因ACS在復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院行冠脈介入治療的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：就診時(shí)年齡≥75歲，能配合手術(shù)治療；估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)>30 mL·min-1·1.73 m-2；無(wú)出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤等終末期疾病；無(wú)法配合術(shù)后規(guī)則用藥。共入選181例患者，其中男性110例、女性71例，年齡75～89歲。其中，ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI )60例，肌鈣蛋白I(TNI)陽(yáng)性116例，急診冠脈介入治療44例?；颊呷朐簳r(shí)均進(jìn)行BI評(píng)分。

1.2 BI評(píng)分 該量表包括10項(xiàng)內(nèi)容：進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、沐浴、平地行走、上下樓梯、穿衣、尿便控制。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否須要幫助及須要幫助的程度分為0、5、10、15級(jí)，總分為100分；得分越高，獨(dú)立性越好，依賴(lài)性越小。日常生活活動(dòng)(activities of daily living，ADL)能力缺陷程度分級(jí)：0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷；25～45分為嚴(yán)重功能缺陷；50～70分為中度功能缺陷；75～95分為輕度功能缺陷；100分為能自理。

1.3 分 組 根據(jù)BI評(píng)分，將181例患者分為活動(dòng)能力受限組(<70分組)，基本自理組(≥70～90分組)，完全自理組(≥90分組)，分別為62、72、47例。比較3組患者的一般情況及心血管相關(guān)指標(biāo)水平。

1.4 臨床轉(zhuǎn)歸分析 所有患者均接受冠脈介入治療和目前指南推薦的藥物治療。記錄并比較3組患者住院后1個(gè)月內(nèi)的重要臨床事件，包括住院時(shí)間、住院期間心臟機(jī)械性并發(fā)癥、因出現(xiàn)急性心肌缺血或心功能不全再次入院、死亡、消化道出血以及新發(fā)現(xiàn)腫瘤情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線(xiàn)資料 結(jié)果(表1)表明：與≥90分組相比，<70分組患者年齡較大、女性比例更高、既往消化性潰瘍比例較低、入院時(shí)收縮壓較低、白細(xì)胞計(jì)數(shù)更多、STEMI比例更高、進(jìn)行急診介入治療的比例更高、術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)更低、腦鈉肽前體(pro-BNP)水平更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 3組患者的基線(xiàn)資料比較

續(xù)表1

STEMI:ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；UA:不穩(wěn)定性心絞痛；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；TNI：肌鈣蛋白I；pro-BNP:腦鈉肽前體；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑；CCB：鈣離子通道阻斷劑.*P<0.05與≥90分組相比

2.2 臨床轉(zhuǎn)歸情況 結(jié)果(表2)表明：<70分組3例發(fā)生心臟破裂或室間隔穿孔，均為女性STEMI患者，冠脈造影提示前降支閉塞；7例發(fā)生消化道出血情況；3例心源性死亡。<70分組住院時(shí)間較大于或等于90分組長(zhǎng)(P<0.05)。

表2 3組患者的結(jié)局比較 n(%)

CABG:冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)；ACS:急性冠脈綜合征；HF:心功能不全.*P<0.05與≥90分組相比

3 討 論

本研究中，與≥90分組患者相比，<70分組患者LVEF較低、pro-BNP較高、住院時(shí)間更長(zhǎng)、消化道出血更多見(jiàn)，心臟破裂或室間隔穿孔發(fā)生有增加趨勢(shì)。<70分組患者年齡更大、女性比例更高、因STEMI就診比例更高、急診介入治療比例更高、入院時(shí)收縮壓血壓稍低，這可能是其轉(zhuǎn)歸較差的原因。

3.1 高齡ACS患者介入治療現(xiàn)狀 對(duì)于A(yíng)CS患者，介入治療是目前標(biāo)準(zhǔn)化治療方案中的關(guān)鍵部分。而介入治療在高齡ACS患者中的應(yīng)用效果及適用情況，目前尚無(wú)定論。美國(guó)的流行病資料[3]提示，美國(guó)因心血管住院和手術(shù)的65歲以上老人占心血管住院和手術(shù)總數(shù)的一半以上，約占所有心血管死亡的80%；此外，盡管美國(guó)75歲以上人群約占總?cè)丝跀?shù)量的6%，但超過(guò)50%的心血管死亡發(fā)生在這個(gè)年齡段。盡管老年人心血管疾病的發(fā)病率、患病率和死亡率均較高，但大多數(shù)隨機(jī)臨床研究常排除老年人，或僅入選相對(duì)健康、合并癥少或功能障礙輕微的老人[4-5]。因此，這些臨床研究結(jié)論的適用性在老人尤其是75歲以上合并多種疾病的人群中并不肯定[4,6-7]。此外，心血管結(jié)構(gòu)和功能隨年齡的改變常與其他臟器(如腎臟、腦部的改變)相關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致老人接受心血管疾病干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)增加[8-9]。因此，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)2016年聯(lián)合發(fā)布了《老年人群中心血管處理中的知識(shí)空白：美國(guó)共識(shí)》[10]，提醒心血管醫(yī)師在臨床實(shí)踐中關(guān)注這部分人群，并對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化處理。

近期關(guān)于高齡或超高齡ACS患者處理策略的較大規(guī)模研究有倫敦心臟協(xié)作組的觀(guān)察性研究[11]和挪威的一項(xiàng)開(kāi)放隨機(jī)對(duì)照研究[12]。前者入選了1 051例80歲以上的STEMI患者，中位隨訪(fǎng)時(shí)間達(dá)3年，所有患者均進(jìn)行急診介入治療，結(jié)果顯示：院內(nèi)死亡率和3年死亡率分別為7.7%、51.6%，均為同期80歲以下患者的3倍以上。該研究認(rèn)為年齡是ACS死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但未發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥在高齡組中增加。后者入選了457例80歲以上的NSTEMI患者，隨機(jī)分成侵入治療組(包括冠脈介入術(shù)和冠脈旁路手術(shù))和保守治療組，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為1.5年，一級(jí)終點(diǎn)為聯(lián)合事件，包括心肌梗死、緊急血運(yùn)重建術(shù)、中風(fēng)和死亡，結(jié)果顯示：侵入組事件總發(fā)生率低于保守組(40.6%vs61.4%)，重大出血(1.7%vs1.8%)和輕微出血情況(10%vs7%)沒(méi)有增加。

上述兩項(xiàng)研究中，高齡組侵入性治療出血風(fēng)險(xiǎn)均未明顯增加，尤其是后一項(xiàng)研究中，重大出血比例不到2%、輕微出血也在10%以?xún)?nèi)，小于本研究中的重大出血率(超過(guò)10%)。這可能與后一項(xiàng)研究入選患者的體質(zhì)量更大(平均71 kg以上)、腎功能較好(eGFR>50 mL·min-1·1.73 m-2)、出院時(shí)氯吡格雷應(yīng)用率較低(小于80%)等有關(guān)。上述研究提示，高齡患者中，除年齡因素外，還存在其他影響臨床治療效果的因素，在臨床實(shí)踐中須綜合分析。

3.2 BI在高齡ACS患者中的應(yīng)用情況 BI是目前信度、效度較佳且應(yīng)用最廣的個(gè)人日常生活能力評(píng)估量表。其由10個(gè)項(xiàng)目組成，總分為100分，分?jǐn)?shù)越低，表示依賴(lài)性越強(qiáng)。BI目前一般用于腦血管意外以及老年人失能狀態(tài)的評(píng)價(jià)。我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)明顯，其中相當(dāng)比例的老人日常生活能力受限。2010年的統(tǒng)計(jì)資料[13]表明，我國(guó)失能老年人口占老年人口的2.95%，達(dá)522萬(wàn)。

患者的日常生活能力是否影響治療效果，目前鮮有報(bào)道。日本學(xué)者Higuchi 等[14]應(yīng)用BI對(duì)進(jìn)行PCI治療的91例超高齡患者進(jìn)行了回顧性分析，提示以出院時(shí)BI得分達(dá)85分為臨界點(diǎn)，高分?jǐn)?shù)組和低分?jǐn)?shù)組1年死亡率分別為21%、62%，提示BI評(píng)分對(duì)ACS患者預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，日常生活能力影響急性冠脈事件后的心功能狀態(tài)和住院時(shí)間(P<0.05)。另外，日常生活能力較差的<70分組患者就診時(shí)STEMI的比例較高，須進(jìn)行急診冠脈介入的比例也較高。這可能與這部分患者平時(shí)活動(dòng)較少，誘發(fā)心絞痛的概率較低，發(fā)生嚴(yán)重的冠脈事件時(shí)才就診有關(guān)；或與患者的疼痛閾值較高，平時(shí)輕微心肌缺血發(fā)作未引起重視有關(guān)。本研究這部分患者中，有3例(4.8%)發(fā)生室間隔穿孔或心臟破裂，最終導(dǎo)致死亡。這3例患者均為女性，且均為ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死，其中2例及時(shí)進(jìn)行了急診冠脈介入手術(shù)。另外，有7例發(fā)生了重大出血事件，發(fā)生率達(dá)11.3%，其基線(xiàn)年齡稍高，與近期PARIS注冊(cè)研究[15]結(jié)果一致。而≥90分組未發(fā)生上述事件。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，BI評(píng)分90分以上的高齡ACS患者的臨床轉(zhuǎn)歸較好，評(píng)分70～90分者的臨床轉(zhuǎn)歸接近90分以上者，而評(píng)分70分以下者心血管事件和出血事件較多。因此，對(duì)于BI評(píng)分70分以下的75歲以上ACS患者，進(jìn)行介入治療前應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益。然而，本研究樣本量較小，且為非隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)論須進(jìn)一步的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證。