羅 成，陳 波，鄒永根

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

股骨粗隆間骨折在老年人中較為常見。該病患者若未能得到及時(shí)有效的治療，可發(fā)生骨折部位畸形愈合、髖關(guān)節(jié)活動受限等不良后果。本文以2014年2月至2017年2月期間西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的65例新鮮閉合的單側(cè)股骨粗隆間骨折患者為研究對象，對比用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次研究的對象為2014年2月至2017年2月期間西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的65例新鮮閉合的單側(cè)股骨粗隆間骨折患者。將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組有36例患者，對照組有29例患者。觀察組患者中有男12例、女24例；其年齡為37～86歲，平均年齡為（57.36±3.43）歲；其體質(zhì)指數(shù)（BMI）為18.34～26.79 kg/m2，平均的BMI為（23.38±2.18）kg/m2；其中Evans分型為Ⅰ型的有6例，為Ⅱ型的有26例，為Ⅲ型的有4例；其中致傷原因?yàn)榘l(fā)生交通事故的有20例，為摔傷的有16例；其中ASA分級為Ⅰ級的有8例，為Ⅱ級的有27例，為Ⅲ級的有1例；其中，有20例患者骨折的部位在左側(cè)肢體，有16例患者骨折的部位在右側(cè)肢體。對照組患者中有男11例、女18例；其年齡為39～85歲，平均年齡為（56.39±3.89）歲；其BMI為18.29～26.87 kg/m2，平均的BMI為（23.54±2.07）kg/m2；其中Evans分型為Ⅰ型的有5例，為Ⅱ型的有21例，為Ⅲ型的有3例；其中致傷原因?yàn)榘l(fā)生交通事故的有17例，為摔傷的有12例；其中ASA分級為Ⅰ級的有7例，為Ⅱ級的有20例，為Ⅲ級的有2例；其中，有18例患者骨折的部位在左側(cè)肢體，有11例患者骨折的部位在右側(cè)肢體。兩組的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究對象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）其年齡≥18歲。2）術(shù)前對其進(jìn)行KPS評分的結(jié)果≥70分。3）對本次研究知情同意，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）處于孕期或哺乳期的患者。2）患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。3）在隨訪過程中失聯(lián)或突發(fā)死亡，以致無法完成本次研究者。

1.3 方法

對兩組患者均進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，待麻醉起效后，在C型臂X線機(jī)的引導(dǎo)下，利用骨科牽引床對其骨折部位進(jìn)行牽引復(fù)位，然后用PFNA內(nèi)固定術(shù)對觀察組患者進(jìn)行治療，用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對對照組患者進(jìn)行治療。進(jìn)行PFNA內(nèi)固定術(shù)的方法為：用碘伏對術(shù)區(qū)的皮膚進(jìn)行消毒（共進(jìn)行3次），鋪無菌巾。在股骨大粗隆體表標(biāo)記點(diǎn)的上方約4 cm處做一個(gè)縱行切口（長約1.5 cm），依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，鈍性分離、適度剝離臀中肌，在顯露大粗隆后，從大粗隆的后外側(cè)打入導(dǎo)針。用C型臂X線機(jī)進(jìn)行透視，確保導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后，順著導(dǎo)針的方向用空心鉆擴(kuò)大開口，對股骨近端進(jìn)行成形擴(kuò)髓處理。順著導(dǎo)針的方向旋入PFNA主釘（確保主釘?shù)膬?nèi)徑與股骨髓腔的壓配良好），在瞄準(zhǔn)器的輔助下依次打入螺旋刀（確保螺旋刀位于股骨頸中軸的后下方，且深入股骨頭關(guān)節(jié)面下1 cm）。更換瞄準(zhǔn)器，在股骨遠(yuǎn)端鉆孔后，旋入遠(yuǎn)端螺釘。用C型臂X線機(jī)進(jìn)行多角度透視，確保螺釘安裝無誤后，進(jìn)行止血、切口沖洗，然后逐層縫合、關(guān)閉切口。進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的方法為：在股骨大粗隆體表的標(biāo)記處做一個(gè)縱行切口（長約8 cm），依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，顯露骨折端。對骨折斷端進(jìn)行手法復(fù)位后，緊貼骨質(zhì)置入鎖定鋼板，用骨鉗對鎖定鋼板進(jìn)行臨時(shí)固定。在確保鋼板的大小和位置合適后，在骨折線的兩端各旋入3～5枚大小適宜的鎖定釘，然后進(jìn)行止血、切口沖洗，并逐層縫合、關(guān)閉切口。手術(shù)結(jié)束后，每月對患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)X線檢查，觀察其骨折愈合的情況，并指導(dǎo)其進(jìn)行主動和被動功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，觀察對比兩組患者的臨床療效、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)畢至完全負(fù)重的時(shí)間及骨折愈合的時(shí)間。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]

在兩組患者手術(shù)結(jié)束后，對其進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分對其臨床療效進(jìn)行評定。具體的評定項(xiàng)目包括髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況、髖關(guān)節(jié)的活動范圍、髖關(guān)節(jié)畸形的程度及骨折部位的疼痛程度。總分為100分。根據(jù)兩組患者的Harris評分將其臨床療效分為優(yōu)、良、差三個(gè)等級。優(yōu)：指患者Harris的評分≥90分。良：指患者Harris的評分為70～89分。差：指患者Harris的評分＜70分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的對比

觀察組患者治療的優(yōu)良率為97.22%，對照組患者治療的優(yōu)良率為93.1%，二者相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的對比

2.2 兩組患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)畢至完全負(fù)重的時(shí)間及骨折愈合時(shí)間的對比

與對照組患者相比，觀察組患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)畢至完全負(fù)重的時(shí)間及骨折愈合的時(shí)間均較短，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)畢至完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間的對比 （ ±s）

表2 兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)畢至完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間的對比 （ ±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)持續(xù)時(shí)間（min）術(shù)畢至完全負(fù)重時(shí)間（w）骨折愈合時(shí)間（w）觀察組 36 60.36±11.09 10.06±1.55 13.36±2.03對照組 29 90.33±20.14 16.98±2.96 19.94±3.11 t值 12.695 10.266 7.269 P值 0.000 0.014 0.027

3 討論

進(jìn)行PFNA內(nèi)固定術(shù)與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上治療股骨粗隆間骨折常用的兩種手術(shù)方法。這兩種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。鎖定鋼板具有彈性模量小、與骨質(zhì)的韌度、硬度接近等特點(diǎn)。該手術(shù)可利用螺釘與骨皮質(zhì)間的把持力、接骨板與鎖定釘間成角的穩(wěn)定性來固定骨折斷端，術(shù)中所使用的動力加壓螺釘孔不僅可通過擰入標(biāo)準(zhǔn)螺釘達(dá)到軸向加壓的目的，還可利用拉力螺釘對移位的骨折塊進(jìn)行加壓固定。而且，不同部位的鎖定鋼板都是依據(jù)股骨的解剖形狀而設(shè)計(jì)的，科學(xué)的釘孔分布和角度設(shè)計(jì)可確保螺釘、接骨板成角及軸向的穩(wěn)定，故在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)無需對鎖定鋼板進(jìn)行精確的塑形，即可達(dá)到有效固定的目的。不過，該手術(shù)所采用的固定方法屬于偏心固定法，其穩(wěn)定性有限。PFNA內(nèi)固定術(shù)是一種新型的肱骨近端內(nèi)固定術(shù)，可實(shí)現(xiàn)對骨折部位的無力矩固定。PFNA所承受的應(yīng)力遮擋及彎曲應(yīng)力均不大，骨折端的壓力在縱軸方向的分布均勻，故可避免剪切力、折彎力及扭轉(zhuǎn)力等有害應(yīng)力。而且，PFNA兩端的螺旋刀和交鎖釘可使骨、固定釘成為一體，從而可產(chǎn)生較好的抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮、抗分離性能。另外，PFNA幾乎不刺激骨膜，且可在縱軸微動，有利于骨折的愈合。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，與使用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果相比，用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療該病的效果更優(yōu)，可加快患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的速度，縮短其骨折愈合的時(shí)間。這一研究結(jié)果與戚春潮等[2]的研究結(jié)果相符。