直腸癌是指處于乙狀結(jié)腸直腸交界線與齒狀線之間的腫瘤，是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，以低位直腸癌為主，在青年人中多見(jiàn)，且日漸增多[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)腫瘤的治療效果也隨之增加，由簡(jiǎn)單地追求延長(zhǎng)壽命到最大程度地保留生活質(zhì)量，對(duì)于直腸癌患者來(lái)說(shuō)，保肛已變得十分重要[2]。目前，直腸癌治療方式是以手術(shù)治療為主，放化療等為輔的綜合治療模式，放化療時(shí)間的選擇仍是部分學(xué)者爭(zhēng)論的要點(diǎn)[3]。隨之，新輔助放化療出現(xiàn)在直腸癌治療的“舞臺(tái)”，并得到了歐洲眾多醫(yī)療中心的認(rèn)可，后也漸漸在我國(guó)得到應(yīng)用。大部分學(xué)者認(rèn)為新輔助放化療可降低直腸癌患者的臨床分期，提高切除率及保肛率，甚至可延長(zhǎng)患者壽命；但也有部分學(xué)者不贊同此種觀點(diǎn)，他們認(rèn)為此種觀點(diǎn)夸大了新輔助放化療的優(yōu)點(diǎn)，而忽略了其對(duì)患者本身的傷害[4-5]。本文選取2012年2月至2015年1月于我院進(jìn)行直腸癌診治的124例作為研究對(duì)象，探討新輔助放化療對(duì)直腸癌患者臨床分期、手術(shù)方式及預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前各種檢查、臨床表現(xiàn)及腫瘤切除術(shù)后病理診斷均提示直腸癌；②首次確診為直腸癌且暫未接受任何治療；③家屬及患者本人均簽訂知情同意書；④依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)絕對(duì)禁忌癥；②術(shù)前及術(shù)中證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③合并其它原發(fā)腫瘤的患者；④年齡大于75歲的患者；⑤精神病患者或有精神病史的患者。

1.2 臨床資料

病例來(lái)源于2012年2月至2015年1月于我院進(jìn)行直腸癌診治的124例患者，根據(jù)治療方式不同將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組給予新輔助放化療和手術(shù)治療，共53例，對(duì)照組則直接行手術(shù)治療，共71例。實(shí)驗(yàn)組：男性31例，女性22例；年齡29～68歲，平均(41.35±10.83)歲；組織學(xué)類型：腺癌28例，腺鱗癌15例，未分化癌10例；腫瘤距齒狀線的距離：≤5 cm 30例，>5 cm 23例；臨床分期[6]：遵循WHO直腸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，T3N0M021例，T4N0M013例，T2N1M010例，T3N1M09例。對(duì)照組：男性43例，女性28例；年齡25～70歲，平均(40.26±9.27)歲；組織學(xué)類型：腺癌35例，腺鱗癌20例，未分化癌16例；腫瘤距齒狀線的距離：≤5 cm 43例，>5 cm 28例；臨床分期：遵循WHO直腸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，T3N0M029例，T4N0M018例，T2N1M012例，T3N1M012例。兩組患者在性別、年齡、組織學(xué)類型、腫瘤部位及臨床分期等一般臨床資料上差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

實(shí)驗(yàn)組給予新輔助放化療和手術(shù)治療，對(duì)照組則直接行手術(shù)治療。

新輔助放化療具體方案為：術(shù)前行三維適形放射治療，范圍包括腫瘤部位及可能轉(zhuǎn)移或已轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)區(qū)域，放療劑量2 Gy/次，每周5次，總共46 Gy。同時(shí)給予化療，本研究中患者選擇的化療方案為MAYO方案，具體：第1～5天，每天給予患者亞葉酸鈣(CF)200 mg/m2、5-氟嘧啶(5-Fu)425 mg/m2，每4周重復(fù)1次，為1個(gè)療程，整個(gè)治療過(guò)程共6個(gè)療程。對(duì)于放化療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)均積極對(duì)癥處理。治療結(jié)束后4周，重新評(píng)估患者的臨床分期，并制定手術(shù)計(jì)劃。

手術(shù)方案包括腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))、經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(Dixon術(shù))和經(jīng)腹直腸癌切除+近端造口+遠(yuǎn)端封閉術(shù)(Hartmann術(shù))，手術(shù)方式根據(jù)患者具體情況而定。

術(shù)后進(jìn)行隨訪，共隨訪24個(gè)月(患者死亡，隨訪結(jié)束)，其中第1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，以后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪方式包括門診復(fù)查、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)及電話問(wèn)詢等。

1.4 觀察指標(biāo)

收集實(shí)驗(yàn)組新輔助放化療后患者的治療效果、臨床分期變化情況及不良反應(yīng)情況；收集并分析兩組患者的手術(shù)切除率、保肛率、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后(生活質(zhì)量及生存情況)。

1.5 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)遵循國(guó)際抗癌聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)RECIST[7]，該標(biāo)準(zhǔn)主要的依據(jù)是病灶的最大直徑，分為四類：完全緩解(CR，靶腫瘤基本消失)、部分緩解(PR，靶腫瘤最大直徑總和縮小≥30%)、疾病進(jìn)展(PD，腫瘤最大直徑總和增加≥20%和(或)有新病灶出現(xiàn)和(或)非靶病灶明確進(jìn)展)、病灶穩(wěn)定(SD，靶腫瘤無(wú)變化或雖增加但未達(dá)到PD)。新輔助放化療的不良反應(yīng)評(píng)價(jià)遵循美國(guó)國(guó)立癌癥研究所通用毒性標(biāo)準(zhǔn)3.0版[8]，包括骨髓抑制、惡心、嘔吐、乏力、腹瀉和肛周皮膚反應(yīng)等。生活質(zhì)量由生活質(zhì)量核心問(wèn)卷(QLQ-C30)評(píng)估所得，該表[9]是由歐洲癌癥研究和治療組織為腫瘤患者量身定制，該問(wèn)卷一共有30個(gè)條目，分為4部分，第1部分由1個(gè)整體健康和生活質(zhì)量量表構(gòu)成；第2部分由5個(gè)功能量表構(gòu)成；第3部分由3個(gè)癥狀量表構(gòu)成；第4部分由6個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目構(gòu)成。第1部分和第2部分分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明腫瘤患者生活質(zhì)量和功能狀態(tài)越好；而第3部分和第4部分得分越高，則說(shuō)明患者癥狀越重，狀態(tài)越差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 新輔助放化療后腫瘤的變化情況

實(shí)驗(yàn)組經(jīng)新輔助放化療后，CR 9例，PR 29例，PD 3例，SD 12例；新輔助放化療前后患者臨床分期變化情況。化療前：Ⅱ期 34例，Ⅲ 19例；化療后：Ⅰ期 24例，Ⅱ期 25例，Ⅲ 4例。見(jiàn)表1。

表1 新輔助放化療前后患者臨床分期變化情況/例

2.2 新輔助放化療患者的不良反應(yīng)情況

實(shí)驗(yàn)組經(jīng)新輔助放化療后，出現(xiàn)骨髓抑制 3例、惡心 2例、嘔吐 2例、乏力 3例、腹瀉 1例、肛周皮膚反應(yīng)3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.42%，經(jīng)對(duì)癥處理后均順利完成后續(xù)手術(shù)治療。

2.3 兩組患者的手術(shù)切除率及保肛率比較

實(shí)驗(yàn)組：Dixon術(shù) 48例、Miles術(shù) 3例、和Hartmann術(shù) 2例，切除率為100.00%，保肛率為90.57%；對(duì)照組：Dixon術(shù) 53例、Miles術(shù) 8例和Hartmann術(shù) 5例，切除率為92.96%，保肛率為74.65%。實(shí)驗(yàn)組切除率及保肛率均高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)切除率及保肛率比較(例，%)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為24.53%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為28.17%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較/例

2.5 兩組患者的預(yù)后比較

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組整體健康及生活質(zhì)量量表評(píng)分和功能量表評(píng)分相對(duì)升高，而癥狀量表評(píng)分和單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目評(píng)分相對(duì)降低，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。實(shí)驗(yàn)組2年生存率為62.26%，略高于對(duì)照組(40.85%)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1。

表4 兩組生活質(zhì)量比較

圖1 兩組2年生存率比較

3 討論

隨科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，直腸癌的診治及預(yù)后也有了變化。醫(yī)者對(duì)腫瘤的位置、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及TNM臨床分期等情況的判斷更加精確，從而能更加有效地選擇1個(gè)適當(dāng)?shù)姆桨秆娱L(zhǎng)患者壽命，提高生活質(zhì)量[10-11]。近年，直腸癌的新輔助放化療應(yīng)用廣泛，且獲得一致好評(píng)，與傳統(tǒng)放化療比較，新輔助放化療將重點(diǎn)放在術(shù)前，他們認(rèn)為術(shù)前腫瘤組織的血供豐富，在供氧豐富情況下的腫瘤細(xì)胞對(duì)放化療更為敏感，增強(qiáng)放化療的治療效果-縮小腫瘤直徑大小，降低臨床分期，縮小手術(shù)范圍，提高保肛術(shù)率；此外，患者術(shù)前身體狀況相對(duì)良好，更能耐受放化療對(duì)身體本身的損傷，且對(duì)于已發(fā)生的不良反應(yīng)患者在對(duì)癥治療后更易恢復(fù)[12-13]。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)前優(yōu)先給予新輔助放化療，放化療后53例患者的臨床分期由(Ⅱ期 34例，Ⅲ 19例)變?yōu)?Ⅰ期 24例，Ⅱ期 25例，Ⅲ 4例)，患者的臨床分期在一定程度上有所降低。這與吳國(guó)舉等[14]學(xué)者的結(jié)果是一致的，說(shuō)明新輔助放化療降低直腸癌的臨床分期效果是有目共睹的。實(shí)驗(yàn)組切除率、保肛率及術(shù)后生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，且差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組在術(shù)后并發(fā)癥(P>0.05)，說(shuō)明新輔助放化療可在不增加患者其它損害的基礎(chǔ)上，最大程度地保證手術(shù)切除率、保肛率及術(shù)后生活質(zhì)量。這與劉英強(qiáng)等[15]學(xué)者的部分結(jié)果基本一致。實(shí)驗(yàn)組2年生存率略高于對(duì)照組，但兩者差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是研究對(duì)象欠缺或隨訪年限不夠所致，但這種趨勢(shì)提示新輔助放化療在改善直腸癌患者預(yù)后上是有積極意義的，可繼續(xù)進(jìn)行探討。

綜上，新輔助放化療可降低直腸癌患者臨床分期，從而提高其手術(shù)切除率及保肛率，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。